自言自语护理个案.docVIP

精神分裂症伴自言自语症状患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者张XX，男性，28岁，未婚，大学本科文化，某互联网公司前程序员。因“反复凭空闻声、自言自语3年，加重1个月”于2025年3月15日入院。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现睡眠差、情绪低落，逐渐出现凭空闻声，听到“有人在耳边说自己坏话”，随后开始自言自语，内容多为与“声音”对话，如“我没有做错”“你们为什么针对我”。初期症状较轻，未影响工作；1年前症状加重，工作中频繁自言自语，无法完成团队任务，被公司辞退。1个月前因与家人争吵后症状急剧恶化，整日闭门不出，自言自语频率增加至每日数十次，有时伴随情绪激动、摔砸物品，家属无法管理，遂送入我院治疗。

（三）既往史与个人史

既往体健，无重大躯体疾病史，无药物过敏史。自幼性格内向，敏感多疑，大学期间曾因“人际关系紧张”咨询心理老师。家族中无精神疾病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。

营养状况：身高175cm，体重62kg，BMI20.1（正常范围），但近1个月食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。

睡眠状况：入睡困难，每晚睡眠3-4小时，易惊醒，醒后难以再次入睡。

自理能力：能自行洗漱、穿衣，但因注意力不集中，常需家属提醒，个人卫生状况较前变差。

（二）心理社会评估