肺栓塞肺栓塞护理个案.docVIP

肺栓塞护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病5年，血糖控制尚可；长期吸烟史（30年，每日20支）。

现病史：患者入院前2小时在排便后突然出现右侧胸痛，呈针刺样，伴呼吸困难、大汗淋漓，无咯血。急诊查D-二聚体显著升高（12.5mg/LFEU，正常0.5mg/L），胸部CT肺动脉造影（CTPA）提示右肺动脉主干及分支多发栓塞，遂以“急性肺栓塞”收入呼吸重症监护室（RICU）。

生命体征：入院时T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO?88%（未吸氧）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：

呼吸困难：强迫坐位，呼吸浅快，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。

氧合状态：血气分析（FiO?0.5）：pH7.48，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??23mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭。

循环系统：

心率增快（112次/分），心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进（P?A?），提示肺动脉高压。

血压偏低，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间延长（3秒）。

实验室及影像学：

血常规：白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞比例85%；血红蛋白135g/L。

凝血功能：PT13.5秒，APTT45秒，INR1.1；D-二聚体持续升高（12.5mg/L）。

心电图：窦性心动过速，SIQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波出现、T波倒置），V?-V?导联T波倒置。

（二）心理社会评估

患者因病情突发且进展迅速，表现出明显焦虑，反复询问“我是不是快不行了”，对治疗和预后充满担忧。家属因缺乏疾病认知，情绪紧张，存在照护压力。

（三）风险评估

出血风险：患者需接受抗凝治疗，且合并高血压、糖尿病，需警惕消化道、颅内等部位出血。

再栓塞风险：长期卧床、下肢静脉血栓形成（DVT）病史（入院后下肢血管超声提示右下肢肌间静脉血栓）是再栓塞的高危因素。

压疮风险：Braden评分12分（中度风险），因强迫体位、活动受限，皮肤完整性受损风险较高。

三、护理诊断

基于评估结果，确定以下护理诊断：

气体交换受损：与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。

心输出量减少：与肺动脉高压、右心功能不全有关。

焦虑：与突发病情、对疾病预后未知有关。

有出血的风险：与抗凝药物使用有关。

有皮肤完整性受损的风险：与强迫体位、活动受限有关。

知识缺乏：与患者及家属对肺栓塞的病因、治疗及预防措施不了解有关。

四、护理措施

（一）紧急护理措施（入院24小时内）

呼吸支持：

立即予高流量吸氧（6-8L/min），维持SpO?92%；必要时准备无创呼吸机辅助通气。

密切监测呼吸频率、节律及SpO?变化，每30分钟记录1次。

循环监测：

持续心电监护，监测心率、血压、心律变化，警惕心律失常及低血压休克。

建立双通道静脉通路：一路用于输注抗凝药物（如低分子肝素），另一路备用抢救用药。

体位护理：

绝对卧床休息，抬高床头30°-45°，避免突然改变体位（如翻身、坐起），防止血栓脱落加重栓塞。

下肢抬高15°-30°，促进静脉回流，减少下肢水肿。

（二）药物治疗护理

抗凝治疗护理：

低分子肝素：按体重计算剂量（0.4ml/次，每12小时皮下注射1次），注射部位选择腹部前外侧，轮换注射点，避免同一部位反复注射导致皮下出血。

华法林：入院后第3天开始口服，初始剂量3mg/d，定期监测INR（目标值2.0-3.0），根据结果调整剂量。

观察出血征象：每日检查皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血、鼻出血；观察尿液颜色（有无血尿）、大便性状（有无黑便）；询问患者有无头痛、呕吐等颅内出血表现。

对症支持治疗：

止痛：胸痛明显时遵医嘱予吗啡3-5mg皮下注射，缓解疼痛并减轻焦虑；注意观察呼吸抑制等不良反应。

控制血压、血糖：继续服用硝苯地平控释片（30mg/d）及二甲双胍（0.5gtid），监测血压（每日4次）、血糖（空腹及餐后2小时）。

（三）心理护理

沟通与安抚：

采用倾听式沟通，耐心解答患者疑问，用通俗语言解释病情（如“肺栓塞是血栓堵塞了肺部血管，及时治疗可以恢复”），减轻其恐惧。

鼓励家属陪伴，给予情感支持，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日3次），缓解呼吸困难及焦虑情绪。

（四）并发症预防护理

出血预防：

避免不必要的穿刺操作，穿刺后延长按压时间（5-10分钟）；使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免进食过硬、过烫食物，防止消化道黏膜损伤。

定期复查凝血功能（PT、APTT、INR），及时调整抗凝药物剂量。

皮肤完整性维护：

每2