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卫生院群众监督问卷调查表.docx

卫生院群众监督问卷调查表.docx

    卫生院群众监督问卷调查表

    一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”，未标注的请填写具体信息）

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您的文化程度：

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

    4.您的家庭住址（具体到村/社区）：__________乡（镇）__________村（社区）__________组（小区）

    5.您过去一年内在本卫生院就诊/接受服务的频率：

    □未就诊□1-2次□3-5次□6次及以上

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