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胫骨骨折内固定取出术后护理个案

一、病例基本资料

患者信息：男性，38岁，建筑工人。

主诉：左胫骨骨折术后12个月，要求取出内固定物。

既往史：2024年10月因高处坠落致左胫骨中段粉碎性骨折，行切开复位钢板螺钉内固定术，术后恢复良好，骨折愈合佳。无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。左小腿中段可见长约15cm手术瘢痕，局部无红肿、压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动度良好，末梢血运正常。X线片示：左胫骨骨折线消失，骨痂生长良好，内固定物位置无松动。

手术情况：2025年10月15日在硬膜外麻醉下行“左胫骨内固定物取出术”，术中取出钢板1块、螺钉8枚，手术时长45分钟，出血约50ml，术后安返病房，切口敷料干燥，引流管通畅（术后24小时拔除）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：术后6小时患者诉切口疼痛，NRS评分（数字疼痛评分法）为6分，疼痛主要集中在切口周围，活动时加重。

切口与引流：切口敷料干燥，无渗血渗液；引流管固定妥当，引流液呈淡红色，术后12小时引流量约30ml。

肢体功能：左下肢制动，踝关节被动活动可，足背动脉搏动有力，末梢皮肤温度正常，无肿胀。

营养与睡眠：患者食欲一般，术前体重65kg，术后因疼痛影响睡眠，每晚睡眠约4小时。

（二）心理评估

患者为家庭主要劳动力，担心术后恢复缓慢