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肝癌个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

诊断：原发性肝细胞癌（右叶，Ⅲ期）、乙肝肝硬化失代偿期、腹腔积液

患者因“右上腹隐痛伴乏力、食欲减退1月余”入院。既往有20年乙肝病史，未规律抗病毒治疗。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，体重52kg（近1月下降5kg）。皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝区叩痛明显。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原时间（PT）16秒。腹部增强CT示：肝右叶可见6.5cm×5.8cm占位性病变，门静脉右支癌栓形成，腹腔积液深度约8cm。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹持续性隐痛，NRS评分5分，夜间及活动后加重，影响睡眠。疼痛与肿瘤压迫肝包膜及腹腔积液有关。

营养状况：食欲极差，每日进食量约为正常量的1/3，伴恶心、偶有呕吐。体重指数（BMI）17.8kg/m2，属于重度营养不良。白蛋白水平低提示低蛋白血症，与肝功能受损及摄入不足相关。

肝功能异常：黄疸（皮肤巩膜黄染）、腹胀（腹腔积液）、凝血功能障碍（PT延长），提示肝功能失代偿。患者自述尿量减少（每日约800ml），双下肢轻度水肿。

并发症风险：存在上消化道出血（肝硬化门脉高压）、肝性脑病（肝功能衰竭）、感染（免疫力下降）等风险。

（二）心理评估

患者情绪低落，沉默寡言，对治疗缺乏信心，反复询问“还能活多久”。家属反映其夜间失眠，常独自流泪。心理状态评估显示：焦虑（SAS评分65分）、抑郁（SDS评分70分），主要源于对疾病预后的恐惧及经济压力（治疗费用较高）。

（三）社会评估

患者为退休工人，医保类型为城镇职工医保，但自费部分仍对家庭造成一定负担。配偶及子女均在身边照顾，但家属对疾病知识了解不足，存在过度保护或回避沟通的情况。患者社交活动减少，担心成为家庭负担。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与肿瘤压迫、腹腔积液有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肝功能受损、消化吸收障碍有关。

体液过多：与门静脉高压致腹腔积液、低蛋白血症有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后差、经济压力有关。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mgq12h口服，必要时加用对乙酰氨基酚500mg口服（每日不超过4g）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，NRS评分控制在3分以下。

非药物干预：指导患者采取舒适体位（如半卧位），避免剧烈活动；通过听音乐、深呼吸、家属陪伴聊天等方式分散注意力；局部热敷（温度＜50℃）缓解肌肉紧张。

（二）营养支持

饮食指导：制定个体化饮食方案，以高热量、高蛋白、易消化为原则，如鸡蛋羹、鱼肉粥、牛奶等，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（约62-78g）。避免辛辣、坚硬食物，以防消化道出血。

肠内营养补充：若经口进食不足，遵医嘱给予**肠内营养乳剂（如瑞素）**500ml/d，分2-3次鼻饲或口服，逐渐增加剂量至1000ml/d。

肠外营养支持：每周静脉输注白蛋白10g×3次，补充复方氨基酸、维生素及微量元素，维持电解质平衡。

（三）体液管理

体位护理：卧床时抬高床头30°-45°，利于呼吸及静脉回流；下肢水肿时抬高下肢15°-30°，促进血液回流。

饮食与用药：限制钠摄入（＜2g/d），限制液体入量（＜1500ml/d）。遵医嘱给予螺内酯40mgtid口服、呋塞米20mgbid口服，记录24小时出入量，监测体重及腹围变化（每周测量2次）。

腹腔穿刺护理：若腹围明显增大（＞90cm）或呼吸困难加重，配合医生行腹腔穿刺放液术。术前解释操作目的，术中监测生命体征，术后按压穿刺点30分钟，观察有无渗液、出血，记录放液量（首次不超过1000ml，以后每次不超过3000ml）。

（四）心理护理

沟通支持：每日与患者进行15-20分钟的有效沟通，倾听其诉求，鼓励表达情绪。使用共情技术，如“我理解您现在的感受，这确实很难熬，但我们会一起面对”。

认知干预：向患者及家属讲解肝癌治疗的新进展（如靶向治疗、免疫治疗），分享成功案例，增强治疗信心。发放疾病知识手册，解答疑问。

家庭支持：组织家属参与护理计划制定，指导家属正确陪伴（如避免过度保护，鼓励患者参与力所能及的活动），同时提供心理疏导，缓解家属的焦虑情绪。

（五）并发症预防

上消化道出血预防：

饮食：避免粗糙、刺激性食物，进食时细嚼慢咽。

用药：遵医嘱给予奥美拉唑40mgqd静脉滴注，预防应激性溃疡；禁用非甾体抗炎药