颈椎病病人术后护理个案.docVIP

一例脊髓型颈椎病前路减压植骨融合内固定术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“颈部疼痛伴双上肢麻木无力2年，加重伴行走不稳1月”入院。患者2年前无明显诱因出现颈部酸痛不适，伴双侧手指麻木，以食指、中指为重，未予重视。1月前症状明显加重，行走时自觉双下肢乏力、有踩棉花感，无法长时间站立或行走，严重影响日常生活。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及椎旁压痛明显，双侧霍夫曼征（+），双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，双膝腱反射亢进，踝阵挛（+）。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ-级，四肢肌张力增高。

影像学检查：颈椎MRI示C5-C6椎间盘突出，脊髓明显受压，T2WI可见脊髓内高信号影。颈椎CT示C5-C6椎体后缘骨质增生，椎管狭窄。

诊断：脊髓型颈椎病（C5-C6）。

治疗方案：在全麻下行颈椎前路C5-C6椎间盘切除+椎体次全切除+减压植骨融合内固定术。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后返回病房，患者全麻未醒，意识模糊，呼之能应。立即给予心电监护、吸氧（3L/min）。监测生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%。

（二）神经系统功能评估

意识状态：术后6小时患者完全清醒，定向力正常。

感觉功能：双上肢麻木感略有减轻，但仍存在；双下肢麻木感无明显变化。

运动功能：双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ-级，与术前相比无明显改善，肌张力仍较高。

反射：双侧霍夫曼征（+），双侧腱反射亢进，踝阵挛（+）。

病理征：未引出巴彬斯基征。

（三）伤口及引流情况评估

伤口：颈部前方切口敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：颈部前方留置一根负压引流管，固定妥善，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后2小时引流量约50ml。

（四）疼痛评估

患者主诉颈部切口疼痛，VAS评分6分，呈持续性胀痛。

（五）心理状态评估

患者因术后症状未立即改善，且担心手术效果及恢复情况，表现出焦虑、紧张情绪。

三、术后护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：呼吸困难/窒息

相关因素：

手术刺激或血肿压迫气管。

喉头水肿。

痰液堵塞气道。

护理措施：

保持呼吸道通畅：

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。

鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次），稀释痰液，促进排出。

床旁常规备气管切开包、吸引器等急救物品。

观察颈部肿胀情况：

每1-2小时观察颈部有无肿胀、增粗，切口敷料有无渗血、渗液。

若发现患者出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀等症状，立即报告医生，做好紧急气管切开准备。

预防喉头水肿：

术后6小时内禁食禁饮，6小时后可试饮少量温水，无呛咳后方可进食流质饮食。

避免患者剧烈咳嗽或大声说话，减少对咽喉部的刺激。

（二）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估一次疼痛程度。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）或阿片类药物（如盐酸曲马多）口服或肌注，缓解疼痛。

非药物镇痛：

保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

指导患者听音乐、看电视等，分散注意力。

协助患者采取舒适体位，避免颈部过度活动。

（三）潜在并发症：脊髓神经损伤加重

相关因素：

手术操作对脊髓的牵拉或刺激。

术后血肿压迫脊髓。

颈部过度活动。

护理措施：

严格颈部制动：

术后去枕平卧，颈部两侧放置沙袋固定，防止颈部左右旋转。

翻身时采用轴线翻身法：一名护士固定患者头部，另一名护士协助患者保持头、颈、肩、躯干成一直线翻身，避免扭曲。

术后第2天可在颈托保护下坐起，颈托需佩戴3个月。

密切观察神经功能变化：

每2小时观察并记录四肢感觉、运动功能及反射情况，与术前及术后即刻对比。

重点观察患者有无新发的肢体麻木、无力加重，或出现大小便功能障碍。

若发现神经功能恶化，如肌力下降、感觉减退范围扩大，立即报告医生，必要时行急诊手术探查。

（四）潜在并发症：切口出血及血肿形成

相关因素：

手术创面渗血。

患者凝血功能异常。

引流不畅。

护理措施：

观察切口敷料：每1-2小时观察切口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多，及时报告医生更换敷料。

保持引流管通畅：

妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。

观察引流液的颜色、性质和量，术后24小时内引流液量一般不超过200ml，颜色由鲜红色逐渐转为淡红色。

若引流液量突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，提示有活动性出血，立即报告医生。

监测凝血功能：遵医嘱复查血常