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脊柱损伤护理个案

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍1小时”入院。患者1小时前在工地施工时不慎从5米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，双下肢麻木、无力，伴大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊，行X线及CT检查提示：腰1椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤。急诊以“脊柱损伤”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时神志清楚，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。专科检查：腰背部压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限；双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出；鞍区感觉消失，肛门括约肌松弛。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响休息和情绪。

运动功能障碍：双下肢完全瘫痪，肌力0级，无法自主活动。

感觉功能障碍：鞍区及双下肢感觉消失，存在感觉平面。

二便功能障碍：尿失禁，膀胱充盈明显；大便失禁，肛门括约肌松弛。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮，但因长期卧床存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者因突发意外导致瘫痪，对疾病预后感到担忧和恐惧，情绪低落，不愿与人交流。家属对患者的病情也缺乏了解，表现出焦虑和无助。

（三）营养状况评估

患者入院时饮食正常，但因疼痛和情绪影响，食欲有所下降。实验室检查显示：血红蛋白120g/L，血清白蛋白35g/L，营养状况基本正常。

三、护理诊断

疼痛：与脊柱骨折、脊髓损伤有关。

躯体移动障碍：与脊髓损伤导致双下肢瘫痪有关。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

排尿异常：与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。

排便异常：与脊髓损伤导致肛门括约肌功能障碍有关。

焦虑/抑郁：与突发疾病、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病治疗和康复知识不了解有关。

四、护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者在协助下能保持舒适体位，预防压疮等并发症。

患者膀胱功能逐渐恢复，能自主排尿或规律导尿，无泌尿系统感染。

患者排便规律，无便秘或大便失禁。

患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和康复训练方法。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者保持仰卧位，在腰部垫一薄枕，减轻骨折部位的压力；定时翻身，每2小时一次，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，每6小时一次，或口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：采用冷敷、热敷、按摩等方法缓解疼痛，但需注意避免加重损伤。同时，通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）躯体移动障碍护理

保持正确体位：仰卧位时，在膝关节下垫一软枕，防止膝关节过伸；侧卧位时，在背部和腰部垫一软枕，保持脊柱中立位。

关节活动度训练：每日协助患者进行双下肢各关节的被动活动，如髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等，每个关节活动10-15次，预防关节僵硬和肌肉萎缩。

肌力训练：指导患者进行上肢肌力训练，如握拳、抬臂等，增强上肢力量，为日后使用辅助器具做准备。

翻身护理：每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身前先将患者身体抬起，再移动位置，保持脊柱平直。

（三）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位，如骶尾部、足跟等，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。

使用减压设备：在患者骶尾部、足跟等部位放置气垫圈或减压垫，减轻局部皮肤压力。

观察皮肤状况：每日观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损，如有异常及时处理。

营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强皮肤抵抗力。

（四）排尿护理

留置导尿：入院后立即给予留置导尿，严格执行无菌操作，防止泌尿系统感染。导尿管每周更换一次，集尿袋每日更换一次。

膀胱功能训练：定时夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复。夹闭期间观察患者有无腹胀、腹痛等不适。

清洁尿道口：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，防止细菌滋生。

观察尿液情况：观察尿液的颜色、性状、量及有无沉淀物，如有异常及时报告医生。

（五）排便护理

饮食调整：给予高纤维饮食，如粗粮、蔬菜、水果等，每日饮水量保持在2000ml以上，促进肠道蠕动。

排便训练：每日定时协助患者排便，如早餐后30分钟，通过按摩腹部、刺激肛门等方法促进排便。

清洁护理：每次排便后用温水清洗肛门周围皮肤，保持清洁干燥，防止皮肤感染。

药物辅助：如患者出现便秘，遵医嘱给予开塞露或乳果糖口服液等缓泻剂，避免用力排便导致腹压增高，加重脊柱损伤。

（六）心理护理

心理支持：主动与