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直肠癌术后一月护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

文化程度：高中

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

主诉：因“确诊直肠癌1月余，术后1月”入院复查。

现病史：患者1月余前因“便血伴排便习惯改变3月”于外院就诊，肠镜检查提示直肠距肛门5cm处可见一菜花样肿物，病理活检示中分化腺癌。完善相关检查后，于2025年11月25日在全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）”，术后病理示：直肠中分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移（2/12），切缘阴性。术后恢复良好，无明显并发症，于术后10天出院。出院后遵医嘱行化疗（具体方案：奥沙利铂+卡培他滨），目前为术后第30天，为进一步评估病情及调整治疗方案入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟史30年，平均每日20支，已戒烟1月。饮酒史20年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒1月。否认冶游史。

家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

身高：175cm

体重：65kg

神志：清楚，精神可，营养中等。

皮肤黏膜：无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结：未触及肿大。

头颈部：无异常。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：距肛门5cm处可触及吻合口，质软，无压痛，指套无血染。

四肢：无水肿，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖均正常。

肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-912.5U/ml（参考值0-37U/ml）。

腹部CT：直肠癌术后改变，吻合口未见明显异常，腹腔及盆腔未见明显肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

肠镜检查：直肠吻合口黏膜光滑，未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者术后食欲尚可，每日进食量约为术前的80%，以清淡易消化食物为主，体重较术前下降约3kg，BMI为21.2kg/m2，属于正常范围。但患者存在轻度贫血（血红蛋白120g/L），提示营养摄入不足或吸收障碍。

排便功能：患者术后第7天开始排便，初期为稀便，每日3-4次，目前排便逐渐规律，每日1-2次，为成形软便，无便血、腹痛等不适。但患者仍存在排便不尽感，考虑与吻合口刺激有关。

排尿功能：患者术后留置导尿管7天，拔除后排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。

睡眠状况：患者术后初期因伤口疼痛、焦虑等因素影响睡眠，每日睡眠时间约5-6小时，目前睡眠质量有所改善，每日睡眠时间约7-8小时，但仍存在入睡困难、多梦等问题。

疼痛状况：患者术后伤口疼痛明显，VAS评分（视觉模拟评分法）为6-7分，给予镇痛药物（如布洛芬）后疼痛可缓解。目前伤口疼痛基本消失，VAS评分0-1分，但仍存在腹部不适感。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者得知自己患有直肠癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病复发、转移，担心治疗效果及预后。术后因身体不适、化疗副作用等因素，情绪波动较大，对未来生活感到迷茫。

社会支持系统：患者有配偶及子女，家人对其关心、支持，能给予情感及经济上的帮助。患者与朋友、同事关系良好，能获得一定的社会支持。但患者因疾病原因，社交活动减少，存在孤独感。

（三）治疗依从性评估

用药依从性：患者能规律服用降压药物及化疗药物，无漏服、误服现象。

饮食依从性：患者能遵循医嘱，进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素食物，避免辛辣、刺激性食物及油腻食物。

运动依从性：患者术后初期因身体虚弱，活动量较少，目前能进行适当的户外活动，如散步、太极拳等，每日活动时间约30分钟。

复查依从性：患者能按时复查血常规、生化、肿瘤标志物等检查，依从性较好。

三、护理问题

焦虑：与担心疾病复发、转移，担心治疗效果及预后有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后消化吸收功能下降、化疗副作用导致食欲减退有关。

睡眠障碍：与伤口疼痛、焦虑、化疗副作用等因素有关。

知识缺乏：缺乏直肠癌术后康复及化疗相关知识。

潜在并发症：吻合口瘘、肠梗阻、化疗药物不良反应（如恶心、呕吐、腹泻、手足综合征等）。

四、护理目标