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肝硬化患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

入院科室：消化内科

主诉：反复腹胀、乏力3个月，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐、腹痛，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/日），遂至我院就诊。门诊查腹部B超提示“肝硬化伴腹水，脾大”，肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，以“肝硬化失代偿期”收入院。

既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日10~15支，已戒烟5年；饮酒25年，每日饮白酒约200ml，已戒酒3个月。

家族史：父亲因“肝癌”去世。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m2。

症状与体征：

全身：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣（胸前、颈部各2枚）；四肢乏力，活动耐力下降，平地行走50米即感疲劳。

腹部：腹部膨隆，腹围89cm，叩诊呈移动性浊音（+），无压痛、反跳痛；肠鸣音减弱，约3次/分。

下肢：双下肢中度凹陷性水肿，以踝部明显，按压后恢复时间约5秒。

辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，血小板85×10?/L，血红蛋白105g/L；肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8，总胆红素35μmol/L，直接胆红素18μmol/L；凝血功能示PT15.2秒（对照12秒），INR1.3；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/ml。

影像学检查：腹部B超示肝硬化（肝脏表面凹凸不平，实质回声增粗不均），腹水（深度约8cm），脾大（肋间厚4.5cm，长径13cm）；胃镜示食管胃底静脉曲张（轻度）。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因病情反复、担心发展为肝癌，出现焦虑情绪，常询问“我是不是治不好了”，夜间入睡困难（需1~2小时入睡，易醒）。

社会支持：配偶每日陪护，子女每周探望1~2次，家庭经济状况良好，能承担治疗费用；患者退休后社交圈较窄，住院期间缺乏娱乐活动，情绪低落。

疾病认知：对肝硬化的病因、并发症及自我管理知识了解不足，曾因“吃不下饭”自行减少利尿剂剂量。

三、护理诊断

根据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理诊断：

护理诊断（优先顺序）

相关因素

1.体液过多

肝硬化致门静脉高压，低蛋白血症引起腹水、水肿

2.营养失调：低于机体需要量

消化吸收障碍、食欲减退、肝功能减退导致代谢异常

3.活动无耐力

营养不良、电解质紊乱、腹水致呼吸困难

4.焦虑

担心疾病预后、缺乏疾病相关知识

5.有皮肤完整性受损的危险

消瘦、水肿致皮肤弹性差，瘙痒（黄疸引起），长期卧床

6.有上消化道出血的危险

食管胃底静脉曲张、凝血功能障碍

7.知识缺乏

缺乏肝硬化饮食、用药及并发症预防知识

四、护理目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者腹水、水肿减轻：腹围缩小≥2cm，双下肢水肿降至轻度，尿量增至1000~1500ml/日。

患者食欲改善：每日进食量较入院时增加20%，白蛋白水平升至30g/L以上。

患者活动耐力提高：可自行完成洗漱、如厕等日常活动，无明显疲劳感。

患者焦虑缓解：能主动与医护人员沟通，夜间入睡时间≤30分钟，睡眠时长≥6小时。

患者皮肤完整：无压疮、破损或感染。

患者及家属掌握饮食、用药及并发症预防的核心知识（如低盐饮食、利尿剂服用方法）。

（二）长期目标（出院前）

患者腹水、水肿基本消退，腹围稳定在85cm以下，体重无明显波动。

患者营养状况改善：白蛋白≥32g/L，血红蛋白≥110g/L，体重增加1~2kg。

患者活动耐力恢复：可连续行走100米以上，生活自理能力完全恢复。

患者情绪稳定，能以积极心态面对疾病，掌握自我管理技能。

患者无消化道出血、肝性脑病等并发症发生。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

体位管理：指导患者卧床时抬高床头15°~30°，双下肢垫软枕（抬高15°~20°），以促进静脉回流，减轻水肿；大量腹水者可取半卧位，缓解呼吸困难。

饮食干预：严格限制钠和水的摄入——

钠摄入：每日食盐≤2g（约一啤酒瓶盖），避免食用咸菜、酱菜、罐头食品、含钠调味品（酱油、味精）；

水摄入：每日饮水量≤1000ml（包括汤、粥、水果等），记录24小时出入量（尤其尿量）。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（螺内酯4