输尿管护理个案.docVIP

输尿管结石合并梗阻患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月28日

诊断：右侧输尿管上段结石（约1.2cm×0.8cm）、右肾轻度积水、尿路感染

二、病情概述

患者因“右侧腰腹部剧烈疼痛伴尿频、尿急3天”入院。3天前无明显诱因出现右侧腰腹部绞痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛向右下腹及腹股沟区放射，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、血尿。自行服用“布洛芬”后疼痛无缓解，遂至我院急诊就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。右侧肾区叩击痛（+），右下腹压痛（±），无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：

尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（-）。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

泌尿系CT：右侧输尿管上段可见一大小约1.2cm×0.8cm高密度影，伴右肾轻度积水。

肾功能：血肌酐、尿素氮正常。

治疗经过：入院后予解痉止痛（山莨菪碱）、抗感染（左氧氟沙星）、补液等对症支持治疗。10月18日在全麻下行“右侧输尿管镜钬激光碎石取石术+双J管置入术”，术后安返病房，予持续膀胱冲洗、抗感染、补液等治疗。术后第3天拔除导尿管，患者可自行排尿，无明显不适。术后第10天复查泌尿系超声提示右肾积水消失，双J管位置正常，予办理出院。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者入院时主诉右侧腰腹部疼痛，NRS评分7分（剧烈疼痛），疼痛与结石刺激输尿管黏膜、引起平滑肌痉挛有关。

排尿异常：尿频、尿急，与尿路感染及结石刺激膀胱三角区有关。

感染：尿常规白细胞（+++），血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在尿路感染。

营养与睡眠：患者因疼痛影响食欲及睡眠，入院时体重较平时下降2kg，睡眠质量差，每晚仅能入睡3-4小时。

（二）心理评估

患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑、紧张情绪，担心手术效果及术后恢复情况。

（三）社会评估

患者为建筑工人，家庭经济状况一般，担心住院费用及术后误工影响收入。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

急性疼痛：与输尿管结石刺激、平滑肌痉挛有关。

排尿异常：与尿路感染、结石刺激有关。

有感染加重的风险：与尿路梗阻、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后及手术效果有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者卧床休息，可采取屈膝侧卧位，减轻对输尿管的牵拉。

药物止痛：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，必要时加用哌替啶50mg肌内注射，观察止痛效果，记录用药后疼痛缓解情况（NRS评分降至3分以下）。

非药物止痛：通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

病情观察：密切观察疼痛的部位、性质、程度及伴随症状，警惕结石移位或肾绞痛加重。

（二）排尿护理

保持尿路通畅：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以稀释尿液，减少细菌滋生，促进结石排出。

观察尿液性状：记录尿液的颜色、性状、量，如出现肉眼血尿或尿液浑浊，及时报告医生。

尿路感染护理：遵医嘱予左氧氟沙星静脉滴注，每日2次，观察药物疗效及不良反应。保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。

（三）感染预防护理

病情监测：密切观察患者体温变化，每日测量4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生并采取降温措施。

切口护理：术后观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，如有污染及时更换。

膀胱冲洗护理：术后予持续膀胱冲洗，冲洗液温度控制在38-40℃，速度根据引流液颜色调整（色深则快，色浅则慢），保持引流管通畅，避免扭曲、受压。每日更换引流袋，严格无菌操作。

（四）心理护理

沟通与支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属解释疾病的发生发展、治疗方案及预后，减轻其焦虑情绪。

成功案例分享：向患者介绍同类疾病术后康复良好的案例，增强其治疗信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其心理压力。

（五）健康教育

疾病知识指导：向患者及家属讲解输尿管结石的病因、症状、治疗方法及预防措施，如多饮水、避免高钙、高草酸饮食（如菠菜、浓茶、动物内脏等）。

术后康复指导：

双J管护理：告知患者双J管留置期间可能出现尿频、尿急、轻微血尿等不适，避免剧烈运动、弯腰、重体力劳动，防止双J管移位或脱出。术后4-6周返院拔除双J管。

饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，预防结石复发。饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物。

活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，可适当进行散步等轻度活动，促进身体恢复。

定期复查：告知患者出院后1个月、3个月复查泌尿系超