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十八项医疗质量安全核心制度

一、首诊负责制度

首诊负责制度是指第一位接诊患者的医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急危重症患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作全程负责的制度。首诊医师需详细询问病史、规范进行体格检查及必要辅助检查，根据病情作出初步诊断并给予相应处理。对诊断明确的患者，应及时治疗；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，做好必要的检查并密切观察病情变化；对不属本科疾病或病情复杂需多学科协作的患者，首诊医师应先完成基本诊疗，再请求会诊或转诊，不得推诿患者。急危重症患者需立即抢救，若本科室无法独立救治，首诊医师应联系相关科室会诊，必要时报告医疗管理部门协调，确保患者在转科或转诊过程中得到连续救治。首诊医师下班前需将患者病情及诊疗情况详细交接给接班医师，确保诊疗连续性。

二、三级查房制度

三级查房制度是指由具有不同专业技术职务任职资格的医师（通常分为住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师）按照规定的程序和内容对患者进行查房的制度。住院医师每日至少查房2次，晨间查房重点观察患者生命体征、症状变化、检查结果及前一日治疗反应，完成病程记录；晚间查房需了解患者夜间病情变化，及时处理突发情况。主治医师每日至少查房1次，重点核查住院医师诊疗方案的合理性，审查检验检查结果的分析判断，指导疑难问题处理，确定出院或转科指征。副主任医师或主任医师（科主任）每周至少查房2次，重点对疑难、危重、复杂及新入院患者进行全面评估，确定或修正诊断及治疗方案，指导临床教学，解决本专业复杂技术问题。查房过程中需严格遵循规范，查房记录应客观、准确、及时，上级医师需对下级医师记录进行审核并签名。

三、会诊制度

会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要或诊疗困难，由本科室以外或本机构以外的医师协助诊疗的制度，包括院内会诊和院外会诊。院内普通会诊应在24小时内完成，会诊医师需具有主治及以上专业技术职务任职资格，会诊时需详细阅读病历，充分了解病情，提出具体诊疗意见并书写会诊记录。急会诊需在10分钟内到达现场，会诊医师原则上需具有主治及以上资格（特殊情况可由住院医师紧急会诊，但需上级医师确认），会诊记录应在会诊结束后即刻完成。多学科会诊（MDT）针对疑难、复杂或涉及多系统疾病的患者，由医疗管理部门或申请科室组织，相关学科专家共同参与，制定个体化诊疗方案，记录需明确讨论结论及后续诊疗计划。院外会诊需经患者或其家属同意，医疗管理部门审批，邀请外院专家需具备相应资质，会诊过程需全程记录。

四、分级护理制度

分级护理制度是指根据患者病情和自理能力，由医师确定并下达护理级别，护士根据护理级别实施相应护理措施的制度。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者，或使用呼吸机辅助呼吸、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）等需严密监护生命体征的患者。护理内容包括24小时专人监护，严密观察生命体征及病情变化，准确记录出入量，实施基础护理及专科护理（如气道管理、管路护理），预防并发症。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者等，护理内容包括每小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱实施治疗和护理，正确实施基础护理（如口腔护理、压疮预防）和专科护理，提供护理相关的健康指导。二级护理适用于病情稳定仍需观察的患者、生活部分自理的患者等，护理内容包括每2小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱实施治疗和护理，协助患者进行生活护理，进行健康指导。三级护理适用于病情稳定、生活完全自理的患者，护理内容包括每3小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱实施治疗和护理，提供健康指导。护理级别需根据患者病情变化动态调整，护士需及时记录护理措施及效果。

五、值班和交接班制度

值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗工作中，为保障患者诊疗连续性，明确值班人员职责，规范交接班流程的制度。医疗机构需建立健全值班体系，包括临床、医技、护理、药房、检验、影像等部门，值班人员需具备相应资质，熟悉岗位职责和应急流程。值班期间需坚守岗位，不得擅自离岗；若因检查、会诊等离开，需告知同科室其他值班人员并及时返回。交接班需在指定地点进行，交接内容包括患者总数、出入院及转科患者情况、危重症患者病情（生命体征、诊断、治疗、检查结果、潜在风险）、特殊检查及手术患者准备情况、医疗文书完成情况、药品器材储备情况等。急危重症患者需床边交接，交接双方需共同确认患者生命体征、意识状态、管路情况及治疗进展，确保信息准确无误。交接班记录需客观、完整、及时，经双方签字确认后存档。

六、疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度是指对确诊困难或疗效不确切的病例，由科室或多学科专家共同讨论，明确诊断或调整治疗方案的制度