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急性致命性胸痛的识别与处置2026

致命六项：急性冠脉综合征（ACS）急性主动脉综合征（AAS：夹层/破裂）急性肺栓塞（PE）张力性气胸（TP）食管破裂（Boerhaave）心包填塞（多由破裂/恶性/结核等致）——这6类占据“可在数分钟至数小时致命”的大多数病因，应被优先排除。首张12导心电图（ECG）与高敏肌钙蛋白（hs-cTn）快速策略是ACS的核心；对非ACS病因，影像与床旁超声（POCUS）决定生死通道。

1｜首10分钟ABCDE与监护：吸氧仅在SpO?90%或呼吸窘迫/低氧血症证据（避免常规氧疗）。建立静脉通道、指脉氧、连续血压/心电监护。第一张ECG≤10分钟；并行取得基线hs-cTn与关键血样（交叉配血如需介入/外科）。快速分诊ST抬高/疑等效→直达PCI通道；120分钟无法PCI时评估溶栓禁忌与时窗。非ST抬高→按hs-cTn0/1h（或0/2h）算法入组：Rule-out/Observe/Rule-in。并行“非ACS红旗”筛查：撕裂样背痛、上肢压差、迁徙痛（想AAS）；突发呼吸困难/晕厥、下肢肿痛（想PE）；单侧呼吸音消失+血流动力学不稳（想TP）；呕吐后突发胸痛+皮下气肿（想食管破裂）；颈静脉怒张+低压+心音低钝（想填塞）。床旁超声（RUSH/心肺-下腔静脉-胸腔）：在不稳定者快速识别心源性/阻塞性/失血性通路。

2｜分病因“识别—立即处置”要点A.急性冠脉综合征（ACS）识别：胸痛±出汗/恶心；ECG（ST抬高或动态改变）；hs-cTn升高/动态变化。

立即处置阿司匹林负荷；并行选择性P2Y12（NSTE-ACS常规“术前预处理”不推荐；STEMIPPCI可考虑）。首选桡动脉通路、DES；120分钟内无法PPCI时评估溶栓（12小时内、无禁忌）。氧疗仅在低氧者；吗啡慎用（可能延缓口服P2Y12吸收），优先控制缺血与焦虑。

B.急性主动脉综合征（AAS）识别：撕裂样胸/背痛、上肢血压差、神经缺损；D-dimer（D二聚体）可升高；首选CTA-Aorta（不稳者POCUS可见主动脉根部异常/心包积液）。

立即处置先控心率与血压：优先静脉β受体阻滞剂（如艾司洛尔/拉贝洛尔），目标HR60–80次/分，SBP120mmHg（前提不致低灌注），必要时加血管扩张剂。立即外科心外会诊（A型急诊手术；并发症B型评估TEVAR）。强烈避免不加甄别的抗凝/溶栓/大量抗血小板。

C.肺栓塞（PE）识别：突发呼吸困难/胸痛/晕厥；按Wells/Genève或?YEARS?定概率；低-中概率用年龄校正D-dimer（50岁：年龄×10μg/L）；高概率直接CTPA。

立即处置不稳型（休克/持续低压）：优先系统溶栓或导管/外科去栓；并行抗凝。稳定型：首选DOAC抗凝并按sPESI/RV功能分层处置与早期出院标准。

D.张力性气胸（TP）识别：单侧呼吸音消失、气管偏移、低氧与血压下降。

立即处置先减压后影像：推荐第4/5肋间前/中腋线行针减压（成人更高成功率），随后尽快置管胸引流；肥胖/解剖变异时考虑2肋间锁骨中线或直接“指探开胸”。（器械长度以≥7–8cm为宜）。

E.食管破裂（Boerhaave）识别：呕吐后突发胸背痛、纵隔/皮下气肿、感染体征；CT/食管造影确诊。

立即处置禁食+广谱抗生素/抗真菌（按需）+早期外科/内镜修补与引流；积极液体/镇痛/营养支持。F.心包填塞识别：低血压、颈静脉怒张、奇脉；POCUS见大量心包积液与右心室舒张塌陷。

立即处置超声引导紧急心包穿刺引流（不稳者不应延误）；并寻找病因（破裂、肿瘤、结核、透析等）。

3｜常见陷阱正常或非诊断性首张ECG≠排除ACS：动态复查与hs-cTn序列是关键。AAS可引起Troponin（肌钙蛋白）升高或ST改变：在高度怀疑AAS时，应避免不加甄别的抗凝/溶栓，以免灾难性出血或破裂。

D-dimer只用于低-中概率PE排除，高概率不可用其“排除”。

张力性气胸不可等待影像，先针减压再完善检查。

4｜院前—院内协同要点直达型流程：STEMI直达导管室；疑A型夹层直达混合手术室/影像通道；不稳PE直达溶栓/ECMO可及的抢救室。

影像优先级：AAS→CTA-Aorta；PE→CTPA；可由POCUS在不稳者先行分型与导诊。

5｜附：快速用药/操作清单ACS：阿司匹林负荷→P2Y12按策略→抗凝（肝素/比伐芦定）→再灌注（PPCI优先；120min评估溶栓）。AAS：β阻滞剂先行（艾司洛尔/拉贝洛尔）→必要时硝普钠等降压→外科评估。PE：不稳优先系统溶栓；稳定优先DOAC抗凝并风险分层。

TP：4/5肋间前/中腋线针减压→胸管。食管破裂：禁食+广谱抗生素+外科/内镜。心包填塞：超声引导心包穿刺。