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儿童常见急危重症的诊断（第一部分）

儿童糖尿病酮症酸中毒

诊断参考“2022年国际儿童和青少年糖尿病协会（InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes，ISPAD）制订指南”（3项标准需均符合）：

静脉血糖11mmol/L；

静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L；

酮尿症或酮血症（酮尿症基于尿酮体定性分析“++”以上，酮血症基于静脉血β羟基丁酸≥3mmol/L）。

DKA严重程度如何分度？

血气分析

pH

HCO?3?-

重度

7.1

5mmol/L

中度

?7.1~7.2

5~10mmol/L

轻度

7.2~7.3

10~18mmol/L

静脉HCO3-18mmol/L较15mmol/L灵敏度更高，尤其是对于基层医疗机构，推荐以HCO3-18mmol/L为轻度诊断阈值。

儿童暴发性心肌炎

儿童FM的临床诊断依据如下：

急骤起病，进展迅速，起病前数日或2~4周内可有前驱感染症状、自身免疫性疾病、药物应用或毒性物质接触。

病情危重，突发心源性休克、心力衰竭、心源性猝死，需正性肌力治疗和（或）机械循环支持，可伴有多系统衰竭。

肌钙蛋白I或T、高敏肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶MB、B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可出现异常增高。

心电图呈现多样性改变，包括各种类型心律失常、低电压、T波及ST段改变。

超声心动图：室间隔或心室壁稍增厚（心肌水肿所致），弥漫性室壁运动减低或节段性室壁运动异常，左心室收缩功能减低。

有前驱症状与体征，有低血压和（或）心源性休克患儿，可临床疑诊FM；同时符合以上5条者，即可临床诊断FM。

儿童心肌炎

主要临床诊断依据：

心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

心脏扩大。

血清心肌肌钙蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴动态变化。

显著心电图改变（心电图或24h动态心电图）【以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4d以上伴动态变化；新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，窦性停搏，成联律、成对、多形性或多源性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，心房扑动、心房颇动，心室扑动、心室颤动，ORS低电压（新生儿除外），异常Q波等】。

心脏磁共振成像(CMR)呈现典型心肌炎症表现：至少≥2项①提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；②提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；③提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。

次要临床诊断依据

前驱感染史，如发病前1~3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。

胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状（至少2项)，小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等。

血清乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)或天冬氨酸转氨酶(AST)升高。

心电图轻度异常【指未达到心肌炎主要临床诊断依据中“显著心电图改变”标准的ST-T改变】

抗心肌抗体阳性

临床诊断心肌炎

主要临床诊断依据≥3条

主要临床诊断依据2条+次要临床诊断依据≥3条

临床诊断疑似心肌炎

主要临床诊断依据2条

主要临床诊断依据1条+次要临床诊断依据2条

次要临床诊断依据≥3条

病原学指标

确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。

参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。①自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高4倍以上；②病程早期血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。

气道异物：

主要根据异物吸入病史或可疑病史及典型症状，辅以必要的体格检查和影像学检查确诊；对疑难病例，可行诊断性内镜（硬质或可弯曲内镜）检查确诊。

（一）病史

异物吸入史：最重要的依据。采集便利、诊断灵敏度高，是快速诊断的关键。

咳嗽病史：突发/慢性咳嗽治疗无效或反复；同一部位反复肺炎/肺脓肿需注意异物吸入的可能。

（二）体格检查

气管异物：双侧呼吸音粗、对称，有喘鸣音；气管内活动异物可有颈部拍击感/听诊拍击音。

单侧支气管异物：患侧呼吸音减弱或单侧哮鸣音。

双侧支气管异物：双侧呼吸音减低，可不对称。

并发症期：肺炎（干湿啰音）、肺气肿（叩诊鼓音）、肺不张（叩诊浊音，呼吸