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急性肺栓塞（PE）的识别与处理2026

急性肺栓塞（PE）起病隐匿、谱系广，从无症状到休克皆可见，首小时的识别与分层决定转归。临床应坚持“先概率、再检测、分层治疗”：以?Wells/Genève或YEARS?评估临床概率，低—中概率用年龄校正D-dimer筛查，高概率直接CTPA确诊或以?V/Q显像/压迫超声替代。治疗以抗凝为基石；高危（休克/持续低压）优先再灌注（系统溶栓为首选，禁忌或失败时导管/外科去栓±VA-ECMO），中危严密监护、评估升级，低危按标准可门急诊一体化早期出院并口服DOAC。孕期首选?LMWH。出院后3个月复评并警惕CTEPH。目标是在最短时间内完成准确分层与恰当治疗，减少不必要影像与出血风险，同时降低再发与远期并发症。

1｜先判断：有没有“休克/持续低血压”（高危PE）高危（massive）＝休克或持续收缩压＜90mmHg（或下降≥40mmHg≥15min、需升压）。此类患者优先再灌注（系统溶栓首选；禁忌或失败时导管取栓/外科去栓±VA-ECMO桥接），并行抗凝与复苏。

2｜诊断路径：临床概率→D-dimer（D二聚体）→影像用?Wells/Genève或YEARS?定临床概率。低-中概率首选?D-dimer；50岁用年龄校正阈值（年龄×10μg/L）以提高特异性；高概率直接做影像。标准影像为?CTPA；妊娠、碘对比禁忌或重度肾损害时可选?V/Q扫描或压迫性下肢超声作为替代/补充。

3｜风险分层（决定“住院层级与再灌注指征”）急性肺栓塞的风险分层管理策略高危：见第1节。中危（亚大面积）：血流动力学稳定，但有?RV功能受损/生物标志物升高（例如NT-proBNP、Tn）或?sPESI≥1；密切监护，评估导管治疗/升级支持。低危：sPESI=0?且无右心负荷证据，可考虑门急诊一体化早期出院并口服抗凝；需满足安全出院标准（如Hestia条件）。

4｜立即治疗：抗凝是基石不稳或考虑导管/外科者：优先UFH静滴（便于停用/逆转）。稳定型：首选DOAC（利伐沙班/阿哌沙班可直接起始；达比加群/依度沙班需先用肝素5–10天）。如肿瘤相关VTE，DOAC或LMWH均可（依出血风险与药物相互作用选择）。至少治疗3个月；非诱发/持续危险因素者评估长期抗凝。

5｜再灌注治疗指征与选择系统溶栓（首选于高危PE）：对休克/持续低压者推荐；若禁忌/失败，转为导管取栓/局部溶栓或外科去栓；必要时?VA-ECMO?作为桥接。稳定患者不常规溶栓。

6｜特殊人群与情境妊娠/产后：诊断尽量减少辐射（优先超声；必要时CTPA/VQ权衡）；治疗首选LMWH，禁用DOAC，华法林妊娠期禁用。孤立性亚段PE（SSPE）：无近端DVT且复发风险低者可密切随访而非抗凝；高风险者倾向抗凝。心搏骤停/极不稳：同步复苏，优先系统溶栓；条件具备时考虑导管治疗+ECMO团队快速介入。

7｜出院与随访（避免“后遗症”）3个月复评：评估是否停抗凝、筛查慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）（持续呼吸困难者做超声心动图±V/Q）。二级预防：处理诱因（手术、制动、雌激素、恶性肿瘤等），个体化决定长期抗凝。要点回顾：用临床概率+年龄校正D-dimer减少不必要CT；不稳＝高危，先抗凝、优先溶栓；稳定＝DOAC优先；孕期用LMWH；低危合格者可早期出院。以上依据?2019ESCPE指南与?2021/2024CHESTVTE抗栓指南及后续对YEARS、年龄校正D-dimer的系统证据更新。