肺癌晚期患者术后护理查房.docVIP

肺癌晚期患者术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

床号：胸外科3床

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月15日

查房时间：2025年12月20日10:00

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、管床医生赵XX

二、病例汇报（责任护士王XX）

（一）主诉与现病史

患者因“咳嗽伴痰中带血3个月，加重1周”入院。3个月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶有痰中带血丝，未予重视。1周前咳嗽加重，伴右侧胸痛，活动后气促，遂至我院就诊。胸部CT提示：右肺下叶占位性病变（约5.2cm×4.8cm），考虑肺癌；右侧胸腔少量积液。支气管镜活检病理示：低分化鳞状细胞癌，TNM分期为T3N2M1b（IV期），已出现右侧胸膜转移。

（二）手术情况

因患者右侧胸腔积液导致呼吸困难明显，于12月15日行胸腔镜下右侧胸腔闭式引流术，术中引流出淡黄色胸腔积液约800ml，术后留置胸腔引流管一根（右侧第7肋间腋中线），接水封瓶。术后予抗感染、止咳、化痰、营养支持及镇痛治疗。

（三）术后病情变化

生命体征：术后第1-3天体温波动于37.8-38.5℃，予物理降温后降至正常；目前体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）95%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状体征：仍有轻度咳嗽，无痰中带血；右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液；胸腔引流管通畅，引流液颜色由淡红色转为淡黄色，量逐渐减少（昨日引流量约50ml）。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%；肝肾功能、电解质基本正常；肿瘤标志物CEA125ng/ml（术前为180ng/ml），CA12589U/ml（术前为110U/ml）。

（四）护理问题与措施

气体交换受损：与胸腔积液、肺组织受压及手术创伤有关。

措施：持续低流量吸氧；指导患者有效咳嗽、咳痰；协助翻身、拍背，每日2次雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。

疼痛：与手术切口及引流管刺激有关。

措施：遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）；指导患者采用腹式呼吸减轻疼痛；使用疼痛数字评分法（NRS）评估，目前评分3分（轻度疼痛）。

营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关。

措施：予肠内营养乳剂（瑞素）500ml/d鼻饲；鼓励患者进食高蛋白、高热量食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。

焦虑：与疾病预后差、担心治疗效果有关。

措施：加强心理疏导，向患者及家属解释病情及治疗方案；鼓励家属陪伴，增强患者信心。

三、护理查体（李护士长）

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体型消瘦（体重52kg，身高170cm，BMI17.8），强迫半卧位。

胸部检查：右侧胸壁可见一长约1.5cm的手术切口，敷料清洁干燥，无红肿及渗液；右侧呼吸运动减弱，语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊右侧呼吸音低，未闻及干湿啰音。

引流管情况：胸腔引流管固定妥善，水柱波动约2-3cm，引流液为淡黄色，量约30ml（查房时）；引流管周围皮肤无红肿、渗液。

其他：全身皮肤黏膜无黄染及出血点；四肢活动自如，无水肿。

四、讨论与分析

（一）病情评估

患者为肺癌晚期，已出现胸膜转移，手术目的为缓解胸腔积液导致的呼吸困难。目前术后恢复尚可，但仍存在以下风险：

胸腔积液复发：晚期肺癌患者胸膜转移易导致胸腔积液反复出现，需密切观察引流液量及性质。

肺部感染：术后患者免疫力低下，咳嗽无力，易发生肺部感染，需加强呼吸道管理。

营养不良：肿瘤消耗及食欲减退可导致患者营养不良，影响伤口愈合及机体恢复。

心理问题：患者知晓病情后易产生焦虑、抑郁情绪，需持续关注心理状态。

（二）护理重点

呼吸道管理

有效排痰：指导患者进行深呼吸训练（每日3次，每次10分钟），协助拍背时由下向上、由外向内，力度适中。

雾化吸入：调整雾化液为生理盐水+布地奈德（2mg）+沙丁胺醇（0.5mg），每日2次，以减轻气道炎症，缓解咳嗽。

氧疗护理：根据SpO?调整氧流量，维持SpO?在93%以上；避免高浓度吸氧，防止氧中毒。

引流管护理

保持通畅：定时挤压引流管（每2小时1次），防止血块堵塞；避免引流管扭曲、受压。

观察记录：严格记录引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色转为鲜红色，需立即报告医生。

拔管指征：引流液量50ml/d，胸部X线片示肺复张良好，可考虑拔管。拔管后需观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状。

疼痛管理

评估疼痛：采用NRS评分法每4小时评估1次，若评分≥4分，遵医嘱予吗啡注射液5-10mg皮下注射。

非药物镇痛：指导患者采用放松疗法（如听音乐、冥想），转移注意力，减轻疼痛。

营养支持

营养评估：每周监测体重、白蛋白、前