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脑卒中后左侧肢体功能障碍患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：20240612008

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区）恢复期、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

入院日期：2024年6月12日

出院日期：2024年7月5日

后续护理周期：2024年7月6日-2024年10月6日

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2024年6月12日急诊入院，头颅CT提示右侧基底节区低密度灶，诊断为缺血性脑卒中。入院后予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及康复训练等治疗，病情稳定后于7月5日出院，转入家庭病床进行后续康复护理。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧肢体肌力：上肢近端2级，远端1级；下肢近端3级，远端2级。左侧肢体肌张力增高，改良Ashworth分级：上肢2级，下肢1+级。左侧肢体关节活动度受限，肩关节外展受限约60°，肘关节屈曲受限约45°，踝关节背屈受限约15°。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退（痛觉、触觉），深感觉存在。

平衡与步态：坐位平衡2级，站立平衡1级，需辅助下站立。不能独立行走，需使用助行器并在他人搀扶下短距离移动，步态呈划圈步态。

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评分，得分35分，属于重度依赖。具体表现为：

进食：需他人喂食。

洗澡：完全依赖。

修饰：需他人协助。

穿衣：需他人协助。

控制大便：偶尔失禁。

控制小便：偶尔失禁。

如厕：需他人协助。

床椅转移：需他人协助。

行走：需他人协助。

上下楼梯：不能。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在饮水呛咳，需进食糊状食物。

言语功能：Broca失语，能理解简单指令，但表达困难，仅能说出少量单词或短句。

其他：血压控制在140-150/85-95mmHg之间，血糖控制在空腹6.5-8.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体功能障碍，生活不能自理，出现明显的焦虑、抑郁情绪。表现为情绪低落、沉默寡言、对康复训练缺乏信心，有时会拒绝配合治疗。

社会支持：患者配偶健在，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用。社区邻里关系良好，能提供一定帮助。

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分26分，认知功能基本正常。

（三）环境评估

患者居住在老旧小区6楼，无电梯，上下楼不便。家中居住面积约60平方米，客厅宽敞，卧室光线充足。卫生间未安装扶手，地面湿滑，存在跌倒风险。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

躯体活动障碍：与脑卒中导致左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。

有跌倒的危险：与平衡能力差、肢体活动障碍、环境因素（如地面湿滑、无扶手）有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与缺乏脑卒中康复护理知识、用药知识有关。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、压疮、肺部感染、尿路感染等。

四、护理措施

（一）康复护理措施

1.运动功能康复训练

体位摆放：

仰卧位：头部垫软枕，患侧肩胛下垫薄枕，使肩胛骨前伸；患侧上肢外展、外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢髋、膝关节屈曲，腘窝处垫软枕，防止髋关节外旋。

健侧卧位：患侧上肢前伸，肩关节屈曲约90°，肘关节伸直，腕关节背伸；患侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕。

患侧卧位：患侧肩胛带前伸，肩关节屈曲约90°，肘关节伸直，腕关节背伸；健侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕。

关节活动度训练（ROM训练）：

每日进行2次，每次20-30分钟。

重点训练左侧肩关节外展、前屈，肘关节屈伸，腕关节背伸，踝关节背屈。

训练时动作轻柔、缓慢，避免暴力，达到关节最大活动范围后保持5-10秒。

肌力训练：

主动-辅助训练：利用健侧肢体或康复器械辅助患侧肢体进行主动运动，如Bobath握手、桥式运动等。

抗阻训练：当肌力达到3级以上时，可进行抗阻训练，如使用弹力带进行上肢外展、下肢屈伸训练。

平衡与步态训练：

平衡训练：从坐位平衡训练开始，逐渐过渡到站立平衡训练。可在治疗师指导下进行重心转移、闭目站立、单腿站立等训练。

步态训练：在平衡能力改善后，进行步态训练。使用助行器，指导患者正确的迈步姿势，纠正划圈步态。训练时注意保护患者，防止跌倒。

2.日常生活活动能力（ADL）训练

进食训练：指导患者使用健侧手进食，选择合适的餐具（如防滑碗、粗柄勺子）。对于吞咽困难，继续给予糊状食物，指导患者进食时缓慢吞咽，避免呛咳。

穿衣训练：指导患者先穿患侧，后穿健侧；先脱健侧，后脱患侧。选择宽松、易穿脱的衣物。

转移训练：指导患者及家属正确的床椅转移、坐站转移方法，利用辅助器具（如转移板）。

如厕训练：在卫生间安装扶手，指导患者使用坐便器。对于大小便失