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肝炎患者个案护理

一、患者基本情况

患者张XX，男性，45岁，汉族，已婚，个体户。因“乏力、食欲减退伴尿黄1周”于2025年11月20日入院。患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较前减少约1/2，厌油腻食物，偶有恶心，无呕吐。同时发现尿色加深，呈浓茶色，大便颜色正常。无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽等不适。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有长期饮酒史，每日饮白酒约200ml，持续10年。吸烟史20年，每日20支。家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞5.2×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板120×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）800U/L，总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）55μmol/L，白蛋白（ALB）35g/L，球蛋白（GLB）25g/L，白球比（A/G）1.4。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量：1.2×10?IU/ml。腹部B超：肝脏增大，肝实质回声增粗，胆囊壁水肿，脾不大。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者存在明显的乏力、食欲减退、恶心等消化道症状，皮肤、巩膜中度黄染，肝区有轻压痛，提示肝功能受损严重。

实验室检查：肝功能指标显著异常，ALT、AST明显升高，胆红素升高，提示肝细胞坏死明显。乙肝五项提示乙肝大三阳，HBVDNA定量高，说明病毒复制活跃。

影像学检查：腹部B超显示肝脏增大，肝实质回声增粗，提示肝脏有炎症改变。

（二）心理社会评估

患者因突然患病，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪。同时，患者为个体户，担心疾病影响工作和家庭生活，存在一定的心理压力。家属对疾病的认知不足，对患者的护理支持有待加强。

（三）生活习惯评估

患者有长期饮酒史和吸烟史，这是导致肝炎发生和加重的重要因素。入院后患者已停止饮酒和吸烟，但需要进一步巩固良好的生活习惯。

三、护理诊断

体液过多：与肝功能受损导致低蛋白血症、门静脉高压有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及影响工作生活有关。

知识缺乏：缺乏肝炎的相关知识及自我护理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、瘙痒有关。

潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。

四、护理目标

患者水肿减轻或消失，体液平衡恢复正常。

患者营养状况改善，体重维持在正常范围。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握肝炎的相关知识及自我护理知识。

患者皮肤保持完整，无破损。

患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）一般护理

休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。待症状好转、肝功能改善后，逐渐增加活动量，但应避免劳累。卧床期间，协助患者翻身、按摩肢体，防止压疮和下肢静脉血栓形成。

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。避免强光和噪音刺激，保证患者充足的睡眠。

饮食护理：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的饮食，如碳水化合物、蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等）、维生素（如新鲜蔬菜、水果等）。限制脂肪摄入，避免油腻、辛辣刺激性食物。有腹水者应低盐或无盐饮食，限制钠和水的摄入（钠摄入量限制在500-800mg/d，进水量限制在1000ml/d左右）。有肝性脑病先兆者，应限制蛋白质摄入，给予植物蛋白为主。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。

皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。对于皮肤瘙痒者，可遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外用。

（二）病情观察

生命体征观察：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，如有异常及时报告医生。

症状体征观察：观察患者乏力、食欲减退、恶心等症状是否减轻，皮肤、巩膜黄染是否消退，肝区压痛是否缓解。注意观察有无呕血、黑便、意识障碍等并发症的表现。

实验室检查观察：定期复查血常规、肝功能、凝血功能、HBVDNA定量等指标，观察病情变化。如有异常及时报告医生，调整