脑挫伤疼痛的护理个案.docVIP

重度脑挫伤合并持续性头痛的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致头部外伤伴持续性头痛6小时

现病史：

患者于入院当日上午施工时不慎从3米高处坠落，头部撞击地面，当即出现意识模糊，持续约10分钟后清醒，自述剧烈头痛，呈搏动性胀痛，NRS评分8分，伴恶心、呕吐2次（非喷射性胃内容物）。无肢体抽搐、大小便失禁。急诊头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤，右侧硬膜下血肿（约15ml），蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。急诊予甘露醇脱水降颅压、甲磺酸酚妥拉明缓解血管痉挛后收入神经外科病房。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6）。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部压痛明显，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-15）：右侧额颞叶脑实质内见斑片状高密度影，右侧硬膜下见新月形高密度影，蛛网膜下腔见广泛高密度影。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05。

二、护理评估

（一）疼痛评估

疼痛部位：右侧额颞部为主，向顶部放射。

疼痛性质：搏动性胀痛，伴紧箍感。

疼痛程度：NRS评分8分（静息状态），活动或咳嗽时加重至9-10分。

疼痛诱因：体位改变、声光刺激、情绪紧张。

伴随症状：恶心、呕吐、视物模糊。

（二）生理功能评估

颅内压增高风险：头痛、呕吐、血压升高（收缩压较基础值升高20mmHg），提示颅内压可能升高。

意识状态：嗜睡，GCS评分13分，需警惕意识障碍加重。

循环系统：血压波动（140-160/85-95mmHg），与疼痛应激及原有高血压相关。

（三）心理社会评估

患者因突发外伤及剧烈头痛，表现出明显焦虑、烦躁，担心预后及工作能力。家属对病情认知不足，存在恐惧心理。

三、护理诊断

急性疼痛：与脑挫伤、硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血致颅内压增高、脑膜刺激有关。

有颅内压增高的风险：与脑挫伤后脑水肿、血肿压迫有关。

焦虑：与疼痛剧烈、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏脑挫伤疼痛管理及康复相关知识。

四、护理计划与实施

（一）疼痛管理

1.药物镇痛

遵医嘱用药：

甘露醇：20%甘露醇125ml，每6小时静脉滴注1次，快速滴注（30分钟内），以降低颅内压，缓解头痛。

尼莫地平：40mg口服，每6小时1次，预防脑血管痉挛，减轻血管源性头痛。

对乙酰氨基酚：500mg口服，每6小时1次（疼痛NRS评分≥4分时），避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）以防增加出血风险。

用药观察：

监测血压变化，尼莫地平可能引起血压下降，若收缩压＜120mmHg，及时报告医生调整剂量。

观察甘露醇滴注速度，防止药液外渗致局部组织坏死。

记录24小时出入量，防止脱水过度。

2.非药物镇痛

环境干预：

保持病房安静，光线柔和，避免声光刺激（如关闭电视、拉上窗帘）。

调节室温至22-24℃，湿度50%-60%，提高舒适度。

体位护理：

抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。

协助患者取舒适卧位，避免压迫受伤部位。

放松训练：

指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟。

播放舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），转移注意力。

冷敷疗法：

在右侧额颞部放置冰袋（外包毛巾），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血及疼痛。

（二）颅内压监测与管理

病情观察：

每15-30分钟监测意识、瞳孔、生命体征，记录GCS评分。

观察头痛、呕吐程度及频率，若出现喷射性呕吐、瞳孔不等大，立即报告医生。

降低颅内压措施：

严格限制液体入量（每日1500-2000ml），避免快速输液。

保持呼吸道通畅，防止咳嗽、便秘等增加颅内压的因素。

遵医嘱使用呋塞米20mg静脉注射，每日1次，与甘露醇交替使用，增强脱水效果。

（三）心理护理

沟通与支持：

耐心倾听患者主诉，给予情感支持，告知疼痛是脑挫伤的常见症状，可通过治疗缓解。

向家属解释病情及护理措施，鼓励家属陪伴，增强患者安全感。

认知干预：

采用认知行为疗法，引导患者识别并纠正“疼痛会导致病情恶化”等负性思维。

鼓励患者参与疼痛管理决策（如选择冷敷时间），提高自我控制感。

（四）健康教育

疾病知识：

向患者及家属讲解脑挫伤的病理生理过程，说明头痛的原因及缓解方法。

强调避免剧烈活动、情绪激动的重要性，防止颅内压波动