护理登记本改进个案.docVIP

护理登记本优化实践个案护理报告

一、个案背景与问题提出

本次个案护理的实施对象为某三甲医院心血管内科普通病房（35张床位），该科室以老年冠心病、心力衰竭患者为主，日均出入院患者约8-10人，护理团队由1名护士长、12名责任护士及4名助理护士组成。2024年3月科室护理质量自查中发现，传统纸质护理登记本存在以下核心问题：

信息记录不规范：体温单、医嘱执行单、护理记录单等多本登记本分散，护士需频繁切换记录，导致同一患者信息重复填写（如每日需在3本以上登记本中填写“心率”“血压”数据），单患者每日记录耗时平均达15分钟，占直接护理时间的22%。

数据追溯困难：纸质登记本易出现字迹潦草、涂改、页码缺失等情况，2024年1-2月因记录模糊导致的医嘱核对错误达3起，患者转科时纸质资料交接耗时平均12分钟/人。

管理效率低下：护士长每日需花费1.5小时翻阅20余本登记本进行质量检查，无法实时掌握患者动态；每月纸质登记本耗材成本约1200元，且存档占用3个文件柜空间。

二、护理登记本优化方案设计

针对上述问题，科室成立以护士长为组长的优化小组，结合PDCA循环管理工具，制定“电子化+标准化”双轨优化方案，具体内容如下：

（一）工具升级：引入电子化护理登记系统

依托医院现有HIS系统（医院信息系统），开发模块化护理登记子系统，核心功能模块包括：

患者基础信息模块：自动同步HIS系统中的患者姓名、年龄