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臀部鳞状细胞癌术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：发现右侧臀部肿物伴疼痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无意中发现右侧臀部有一约黄豆大小的肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近1个月来肿物逐渐增大至鸡蛋大小，伴局部皮肤破溃、渗液及持续性钝痛，影响睡眠及日常活动。1周前疼痛加剧，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事户外工作，日晒时间较长。有吸烟史40年，平均每日10支，未戒烟。

家族史：无肿瘤家族史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

专科检查：右侧臀部可见一约5cm×4cm大小的溃疡性肿物，边界不清，基底较硬，表面有脓性分泌物，触痛明显。肿物周围皮肤呈暗红色，伴局部淋巴结肿大（右侧腹股沟可触及2枚约1cm×1cm大小的淋巴结，质硬，活动度差）。

辅助检查：

病理活检：（右侧臀部肿物）高分化鳞状细胞癌。

影像学检查：

盆腔MRI：右侧臀部占位性病变，考虑恶性肿瘤，伴右侧腹股沟淋巴结转移。

胸部CT：未见明显异常。

腹部超声：未见明显异常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均未见明显异常。

诊断：右侧臀部高分化鳞状细胞癌（T3N1M0，Ⅲ期）。

治疗方案：

手术治疗：于2025年10月20日在全麻下行“右侧臀部鳞状细胞癌扩大切除术+右侧腹股沟淋巴结清扫术”。术中完整切除肿瘤组织及周围2cm正常组织，清扫右侧腹股沟淋巴结12枚。

术后治疗：术后予以抗感染、止痛、营养支持等对症治疗，并计划于术后2周开始行局部放疗（总剂量60Gy/30f）及辅助化疗（顺铂+氟尿嘧啶方案）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者术后疼痛程度，患者主诉切口疼痛剧烈，评分8分，影响睡眠及体位变换。

皮肤完整性评估：

手术切口：右侧臀部可见一长约15cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘皮肤无红肿。

受压部位皮肤：患者因疼痛及体位限制，右侧臀部及骶尾部皮肤受压风险较高，目前皮肤完整，无发红、破损。

营养状况评估：患者术前因肿瘤消耗及疼痛影响食欲，体重较前下降约5kg。术后禁食期间依赖静脉营养支持，肛门排气后逐渐恢复经口进食，但进食量较少，营养摄入不足。

排泄功能评估：术后因卧床、疼痛及麻醉影响，患者出现排尿困难，予留置导尿管。排便正常，但因活动减少，有便秘倾向。

肢体功能评估：患者因手术切口位于臀部，术后右侧髋关节活动受限，需卧床休息，左侧肢体活动正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对癌症诊断及手术治疗存在恐惧、焦虑情绪，担心肿瘤复发及转移，对术后康复缺乏信心。

社会支持系统：患者配偶及子女对其关心照顾，但因对疾病知识缺乏，难以提供专业的护理支持。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术切口及组织损伤有关

护理目标：患者术后疼痛评分降至3分以下，能安静休息。

护理措施：

疼痛监测：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱按时给予镇痛药物（如静脉滴注氟比洛芬酯注射液，口服氨酚羟考酮片），观察药物疗效及不良反应（如恶心、呕吐、嗜睡等）。

非药物止痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，避免压迫手术切口。可在患者腰背部及腿部垫软枕，减轻肌肉紧张。

分散注意力：通过与患者聊天、播放轻音乐、指导患者进行深呼吸等方式分散其对疼痛的注意力。

冷敷或热敷：术后48小时内可在切口周围进行冷敷，减轻局部充血、水肿；48小时后可改为热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。

心理护理：向患者解释疼痛的原因及缓解方法，鼓励患者表达疼痛感受，给予心理安慰及支持。

（二）皮肤完整性受损风险：与手术切口、长期卧床及营养不良有关

护理目标：患者手术切口愈合良好，无感染及裂开；受压部位皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿及异味。

术后第2天换药，严格遵守无菌操作原则。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止切口裂开。

压疮预防：

每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单。

在患者骶尾部、足跟等受压部位垫气垫床或减压贴，减轻局部压力。

指导患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。

营养支持：

术后早期遵医嘱给予静脉营养支持，补充蛋白质、维生素及电解质。

肛门排气后，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼