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老年人脑瘫护理个案.doc

老年脑瘫患者长期居家护理个案

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：王建国

性别：男

年龄：72岁

诊断：痉挛型脑瘫（混合型）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死

病史：患者自幼因早产缺氧导致脑瘫，遗留右侧肢体痉挛性瘫痪，言语不清。5年前因脑梗死后遗症加重，出现左侧肢体活动障碍。目前长期卧床，生活完全不能自理。

家庭情况：与女儿同住，女儿为主要照护者，无专业护理经验。

临床表现：

意识清楚，精神状态一般，表情淡漠。

右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌力3级，关节活动受限。

吞咽功能障碍，需鼻饲饮食。

大小便失禁，长期留置尿管。

压疮风险评估：Braden评分9分，极高危。

二、护理评估

1.身体评估

评估项目

现状

生命体征

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg

营养状况

体重45kg，BMI16.3kg/m2，中度营养不良

皮肤状况

骶尾部可见2cm×3cmⅡ期压疮，局部红肿，有渗液

肢体功能

右侧肢体痉挛，左侧肢体肌力3级，关节活动度受限

吞咽功能

洼田饮水试验5级，需鼻饲饮食

排泄功能

大小便失禁，留置尿管，尿液浑浊

2.心理社会评估

心理状态：因长期卧床、生活不能自理，患者存在明显抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝配合护理操作。

家庭支持：女儿为主要照护者，因缺乏专业护理知识，常感焦虑、无助。