乳腺癌的手术后护理个案.docVIP

乳腺癌术后康复护理个案

一、病例概况

患者李女士，45岁，已婚育有一子，职业为中学教师。因发现右侧乳房无痛性肿块1个月入院，经乳腺超声、钼靶及病理活检确诊为右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡA期，T2N0M0）。患者于2025年10月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示切缘阴性，腋窝淋巴结无转移。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸部可见长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管一根，引流出淡红色血性液体约50ml，引流管通畅固定良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为6分，主要表现为切口处持续性胀痛，活动时加剧。

肢体功能：右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻度肿胀，末梢循环良好。

（二）心理社会状况评估

患者得知病情后情绪低落，对手术效果及术后生活质量存在担忧，尤其担心术后瘢痕影响外观及右侧上肢功能障碍影响工作。家属对患者支持度高，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛及敷料包扎限制有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后外观改变及功能障碍有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食及后续治疗相关知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

患者住院期间无切口感染、肺部感染等并发症发生。

患者术后2周内右侧上肢活动范围逐渐恢复，能够完成基本日常生活活动。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复相关知识，能够正确进行康复锻炼及自我护理。

四、护理措施实施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱术后6小时给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；若疼痛评分≥4分，临时给予肌肉注射哌替啶50mg。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻胸部张力；

为患者提供安静舒适的休息环境，减少不良刺激；

采用分散注意力法，如听音乐、与家属聊天等缓解疼痛；

术后48小时内给予切口处冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

（二）预防感染护理

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液，每日更换切口敷料及引流袋，严格遵守无菌操作原则。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察并记录引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多或颜色异常及时报告医生。

基础护理：协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；指导患者保持口腔清洁，每日口腔护理2次；保持床单位清洁干燥，协助患者擦浴，避免受凉。

抗生素应用：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，预防感染。

（三）躯体活动障碍护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半卧位，以利于呼吸及引流；指导患者翻身时避免压迫右侧胸部，可在背部及健侧肩部垫软枕支撑。

早期活动指导：

术后第1-2天：指导患者进行右侧手指及腕关节的屈伸、旋转活动，每次5-10分钟，每日3-4次；

术后第3-4天：逐渐增加右侧肘关节的屈伸活动，避免过度外展；

术后第5-7天：拆除腋窝引流管后，指导患者进行右侧肩关节的前屈、后伸活动，活动范围以不引起明显疼痛为宜；

术后2周：开始进行肩关节的外展、旋转及摸对侧耳朵、对侧肩部等动作，逐渐恢复上肢功能。

肿胀护理：指导患者抬高右侧上肢，高于心脏水平，促进静脉回流；避免在右侧上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作；若出现明显肿胀，可给予局部热敷或理疗。

（四）心理护理

心理支持：主动与患者沟通，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问，向患者介绍成功康复案例，增强其治疗信心。

情绪疏导：指导患者采用放松训练、冥想等方法缓解焦虑情绪，必要时请心理医生进行专业心理干预。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，同时向家属讲解术后护理知识，提高家属参与护理的能力。

（五）健康教育

康复锻炼指导：详细讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，发放康复锻炼手册，示范动作要领，确保患者及家属掌握。

饮食指导：指导患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，促进伤口愈合。

后续治疗指导：向患者及家属介绍术后辅助化疗、放疗的目的、时间安排及可能出现的不良反应，指导患者定期复查，按时进行后续治疗。

外观及功能适应指导：告知患者术后可佩戴义乳改善外观，鼓励患者逐渐适应身体变化，保持积极乐观的心态。

五、护理效果评价