手术后佩戴颈托的护理个案.docVIP

颈椎前路椎间盘切除融合术后颈托佩戴个案护理报告

一、病例基本资料

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院诊断：颈椎间盘突出症（C5/6）

手术名称：颈椎前路C5/6椎间盘切除+椎间融合器植入+钢板内固定术

手术日期：2025年10月15日

颈托佩戴医嘱：术后即开始佩戴颈托，持续6-8周，起床活动时必须佩戴，卧床休息时可取下。

主诉：

患者因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木无力3月余，加重1周”入院。3月前无明显诱因出现颈肩部酸痛不适，伴右上肢放射性麻木，以中指、无名指为著，偶有持物不稳感。近1周症状明显加重，行走时感下肢发紧，有“踩棉花感”，严重影响日常生活及工作。

术前检查：

体格检查：颈椎生理曲度变直，C5/6棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧Hoffmann征（+），右侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进。

影像学检查：颈椎MRI示C5/6椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，相应节段脊髓信号略高。颈椎CT示C5/6椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生。

二、术后颈托佩戴护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：清醒，精神状态良好，对答切题。

伤口情况：颈部前方切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无明显红肿。

神经功能：右侧上肢麻木感有所减轻，肌力较术前无明显变化，下肢“踩棉花感”略有缓解。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者主诉伤口疼痛评分为3分（轻度疼痛），颈肩部因长期姿势不良及手术创伤存在酸痛感。

活动能力：术后需绝对卧床，翻身、坐起、站立均需他人协助。

（二）心理社会状况评估

心理状态：患者对手术效果抱有较高期望，但对术后佩戴颈托及长期康复过程存在一定焦虑，担心颈托影响外观及生活质量，害怕活动不当导致手术失败。

社会支持：患者为家庭主要经济支柱，妻子及父母对其病情高度关注，能提供良好的生活照顾和情感支持。

认知水平：患者为大学文化程度，具备一定的学习能力，能够理解并配合医护人员的指导。

（三）颈托适配性评估

颈托类型：根据患者颈椎生理曲度及手术节段，选用费城颈托（PhiladelphiaCollar），该颈托能提供较好的颈椎稳定性，限制颈椎屈伸、侧屈及旋转活动。

尺寸选择：测量患者颈围、下颌至胸骨柄的距离，选择合适的颈托型号。患者颈围约38cm，下颌至胸骨柄距离约12cm，选用中号颈托。

佩戴舒适度：首次佩戴颈托时，患者主诉下颌部及后枕部有轻微压迫感，无明显不适。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、颈托压迫及长期卧床有关。

焦虑：与担心手术效果、颈托佩戴不适及康复前景有关。

知识缺乏：缺乏颈托正确佩戴、日常活动及康复锻炼的相关知识。

潜在并发症：如压疮（颈托压迫部位）、呼吸道感染（长期卧床）、深静脉血栓（长期卧床）、颈托佩戴不当导致的颈椎失稳或神经损伤加重。

自理能力缺陷：与术后需佩戴颈托、活动受限有关。

（二）护理目标

疼痛管理：患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分。

心理调适：患者焦虑情绪减轻，能以积极心态面对术后康复。

知识掌握：患者及家属能正确掌握颈托佩戴、日常活动及康复锻炼的方法。

并发症预防：住院期间无压疮、呼吸道感染、深静脉血栓等并发症发生，颈托佩戴正确，无因佩戴不当导致的不良事件。

自理能力恢复：患者在颈托保护下，逐步恢复部分生活自理能力。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，必要时加用阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片）。

非药物镇痛：

体位调整：指导患者在卧床时保持颈椎中立位，可在颈肩部垫薄枕，避免颈部过伸或过屈。

冷敷/热敷：术后48小时内可给予伤口周围冷敷，减轻局部充血水肿；48小时后可给予颈肩部热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉酸痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，转移注意力，减轻疼痛感知。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，根据评估结果及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，了解其焦虑的具体原因。

信息支持：向患者及家属详细解释手术的成功性、颈托佩戴的必要性及预期的康复效果，展示成功案例，增强其信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，帮助其调整心态，积极配合治疗与护理。

放松疗法：指导患者进行听音乐、阅读等放松活动，缓解焦虑情绪。

（三）颈托佩戴指导与护理

颈托佩戴时机：术后返回病房，生命体征平稳后，由医护人员协助佩戴颈托。

颈托佩戴方法：

准备：协助患者取平卧位，颈部自然放松，保持中立位。

佩戴：先将颈托后片置于颈后，使后片的上缘顶住下颌，下缘贴紧胸骨柄；再