乳腺癌术后半年的护理个案.docVIP

乳腺癌术后半年康复护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：李女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）

手术时间：2025年6月15日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）+右侧腋窝淋巴结清扫术

术后治疗：术后辅助化疗（AC-T方案，共8周期，已完成6周期）、右侧胸壁及锁骨上区放疗（25次，已完成）

二、术后半年健康状况评估

（一）生理功能评估

术区恢复：右侧胸壁手术瘢痕呈淡红色，质地柔软，无明显增生；腋窝引流管口愈合良好，无渗液、红肿。右侧上肢上举受限（最大上举角度约120°），外展时腋窝有牵拉感，握力较左侧减弱约20%。

淋巴水肿风险：右侧上肢臂围（肘上10cm处）为28cm，较左侧（26cm）增粗2cm，属于轻度淋巴水肿，晨起时肿胀减轻，傍晚及活动后加重。

化疗/放疗不良反应：

骨髓抑制：末次化疗（2025年11月20日）后白细胞最低降至3.2×10?/L，经升白治疗后恢复正常；

皮肤反应：右侧胸壁放疗区皮肤干燥、色素沉着，无破溃；

胃肠道反应：化疗期间出现轻度恶心，无呕吐，食欲较术前下降约15%。

（二）心理状态评估

患者为企业中层管理者，术后因外形改变（右侧乳房缺失）及治疗副作用产生中度焦虑：

对身体形象敏感，避免穿紧身衣物或社交场合；

担心癌症复发，频繁自查术区及腋窝，睡眠质量下降（每晚入睡时间延迟1-2小时，易醒）；

对后续治疗存在恐惧，尤其是化疗的恶心、脱发等副作用。

（三）社会支持评估

家庭支持：丈夫及16岁女儿给予生活照料，但患者因“不想拖累家人”刻意隐瞒负面情绪；

医疗支持：定期随访乳腺外科门诊，但对康复锻炼的具体方法掌握不熟练；

社会参与：术后3个月重返工作岗位，但因体力下降减少了加班及出差，同事支持度良好。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与术后瘢痕牵拉、上肢淋巴水肿有关。

焦虑：与身体形象改变、癌症复发恐惧有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、淋巴水肿预防及营养支持的系统知识。

营养失调：低于机体需要量，与化疗导致食欲下降有关。

（二）护理目标

短期目标（1个月内）：

右侧上肢上举角度提升至150°以上，臂围控制在28cm以内；

焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，睡眠质量改善；

掌握淋巴水肿预防方法及康复锻炼动作，正确率达100%。

长期目标（3-6个月）：

右侧上肢功能基本恢复正常（上举≥170°，握力与左侧差异＜10%）；

接纳身体形象改变，主动参与社交活动；

营养状况改善，体重恢复至术前水平（55kg）。

四、护理措施实施

（一）躯体功能康复护理

1.上肢功能锻炼（分阶段指导）

核心原则：循序渐进、动作轻柔，避免过度牵拉瘢痕。

第一阶段（术后6-8个月，当前阶段）：

钟摆运动：身体前倾，右侧上肢自然下垂，以肩部为中心做顺时针、逆时针圆周运动（各10圈/组，每日3组），缓解腋窝牵拉感；

爬墙运动：面对墙壁站立，右手掌贴墙，手指沿墙缓慢向上爬行，直至感到牵拉感时停留5秒，缓慢放下（10次/组，每日3组），逐步提升上举角度；

握力训练：使用握力球（初始阻力20磅），每次握3秒后放松，重复20次/组，每日2组，增强上肢肌力。

注意事项：锻炼前热敷术区10分钟（温度40-45℃），促进血液循环；避免提重物（＞5kg）、佩戴过紧首饰或测量血压时使用右侧上肢。

2.淋巴水肿护理

体位护理：休息时抬高右侧上肢（高于心脏水平15-30°），避免长时间下垂；

皮肤保护：右侧上肢避免蚊虫叮咬、抓伤，使用温和的保湿霜（如维生素E乳膏）涂抹放疗区皮肤；

压力治疗：白天佩戴医用二级压力袖套（肘上型），夜间取下，每周测量臂围2次，记录变化；

物理治疗：每周2次到康复科进行空气波压力治疗（每次20分钟），促进淋巴回流。

（二）心理护理

认知行为干预：

每周1次与患者深度沟通，引导其表达对身体形象的担忧，纠正“乳房缺失=失去女性魅力”的错误认知；

介绍乳腺癌术后重建案例及义乳佩戴方法，邀请康复良好的病友分享经验（2025年12月10日安排病友线上交流）。

放松训练：

指导患者进行渐进式肌肉放松法：从脚趾到头部逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，每日睡前练习15分钟；

推荐冥想APP（如“潮汐”），引导关注呼吸，缓解焦虑情绪。

家庭支持强化：

与丈夫沟通，鼓励其主动询问患者感受，而非仅关注生活照料；

建议女儿多与母亲进行“非治疗性”聊天（如学校趣事、娱乐新闻），转移注意力。

（三）知识宣教

个性化宣教材料：

制作《乳腺癌术后康复手册》，包含康复锻炼图解、淋巴水肿预警信号（如手臂突然肿胀、皮肤发红）、饮食宜忌表；

录制康复锻炼视频，发送至患者微信，方便随时查看。

定期随访指导：

每周通过微信视频随访1次，纠正锻炼动作（如爬墙时避免肩部耸肩）；

2025年