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风湿性舞蹈病护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，女，12岁，因“四肢不自主舞动1月，加重伴情绪波动3天”入院。患者1月前无明显诱因出现四肢不自主、无规律的舞动，动作幅度较小，未引起重视。3天前症状加重，四肢舞动频繁，无法自行控制，影响进食、书写及日常活动，同时伴有情绪烦躁、易激动，偶有注意力不集中。既往体健，否认家族遗传病史，发病前2周曾有“扁桃体炎”病史，未正规治疗。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神烦躁，面部表情怪异，挤眉弄眼，伸舌、噘嘴动作频繁。四肢肌张力减低，肌力正常，四肢可见不自主、无规律的快速舞动，以近端肢体为主，睡眠时症状减轻。双侧膝腱反射亢进，病理征未引出。

（三）辅助检查

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，提示存在感染。血沉35mm/h，C反应蛋白28mg/L，均高于正常，提示炎症活动。抗链球菌溶血素“O”（ASO）：1200IU/ml（正常200IU/ml），明显升高。脑电图检查：轻度异常，可见弥漫性慢波增多。头颅MRI检查：未见明显异常。

（四）诊断及治疗

诊断：风湿性舞蹈病（小舞蹈病）。

治疗方案：

抗感染治疗：青霉素静脉滴注，控制链球菌感染。

对症治疗：给予氟哌啶醇口服，减轻舞蹈样动作；苯巴比妥钠口服，镇静安神，缓解情绪烦躁。

支持治疗：保证充足营养，维持水电解质平衡。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：四肢不自主舞动，影响进食、穿衣等日常生活，存在跌倒、受伤风险。

营养状况：因舞蹈样动作导致进食困难，摄入量不足，需评估体重变化及营养指标。

睡眠质量：症状影响睡眠，患者睡眠浅、易醒，需观察睡眠时长及质量。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因症状影响外观及日常活动，出现自卑、焦虑情绪，不愿与他人交流。

家庭支持：家长对疾病认知不足，存在焦虑情绪，需评估家庭应对能力及支持系统。

（三）疾病认知评估

患者及家属对风湿性舞蹈病的病因、治疗及预后了解较少，需加强健康宣教。

三、护理问题及护理措施

（一）有受伤的危险

相关因素：四肢不自主舞动，动作幅度大，易碰撞周围物体；肌张力减低，平衡能力下降。

护理措施：

环境安全管理：保持病房宽敞、整洁，移除床旁锐利物品、暖水瓶等危险物品，地面保持干燥，防止滑倒。床栏拉起，必要时使用约束带（需遵医嘱），但避免过度约束导致患者不适。

活动指导：告知患者及家属避免剧烈活动，必要时协助患者进行日常活动，如进食、洗漱等。在患者活动时，护士或家属需在旁守护，防止跌倒。

病情观察：密切观察患者舞蹈样动作的频率、幅度及持续时间，若症状加重，及时报告医生调整治疗方案。

（二）营养失调：低于机体需要量

相关因素：舞蹈样动作导致进食困难，摄入量不足；情绪烦躁影响食欲。

护理措施：

饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等。食物温度适宜，避免过烫或过凉。进食时尽量创造安静环境，减少外界刺激，必要时给予半流质或流质饮食，如粥、果汁等，方便患者吞咽。

进食协助：对于严重进食困难的患者，可采用少量多餐的方式，或使用吸管、勺子辅助进食。若患者因舞蹈样动作无法自行进食，护士或家属需耐心喂食，避免呛咳。

营养监测：定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整饮食方案。

（三）焦虑

相关因素：疾病导致外观改变，影响日常学习及社交；对疾病预后担忧。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，倾听其感受，鼓励患者表达内心的焦虑和不安。向患者及家属解释疾病的性质、治疗方案及预后，增强其信心。

情绪调节：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解烦躁情绪。鼓励患者参加一些轻松的活动，如绘画、阅读等，转移注意力。

家庭支持：与家属沟通，指导其多陪伴患者，给予情感支持，避免过度保护或指责，帮助患者建立积极的心态。

（四）知识缺乏

相关因素：患者及家属对风湿性舞蹈病的病因、治疗及护理知识了解不足。

护理措施：

疾病知识宣教：向患者及家属讲解风湿性舞蹈病的病因（与链球菌感染相关）、临床表现、治疗方法及预后，强调遵医嘱用药的重要性。

用药指导：告知患者及家属药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如氟哌啶醇可能引起嗜睡、头晕，苯巴比妥钠可能导致皮疹等，若出现不适及时报告医生。

出院指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，预防感冒。定期复查血常规、血沉、ASO等指标，了解病情恢复情况。若出现舞蹈样动作复发或其他不适，及时就医。

四、护理效果评价

（一）近期效果

受伤风险降低：患者住院期间未发生跌倒、碰撞等意外事件，环境安全措施落实到位。

营养状况改善：患者进食量逐渐增加，体重未出现明显下降，血清白蛋白水平维持在正常范围。

情绪状态稳定：患者焦虑情绪减轻，能够主动与