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风湿性心脏病合并心房颤动患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：62岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：

患者于5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。

3年前因“风湿性心脏病”在当地医院住院治疗，诊断为“风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全”，予药物治疗后症状缓解出院。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

现病史：

患者1周前因受凉后出现胸闷、气促加重，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，夜间不能平卧，双下肢水肿，遂来我院就诊。

入院查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示心房颤动，心室率130次/分；心脏彩超示二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻度），左心房增大，左心室舒张功能减退；血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；BNP1500pg/ml。

诊断：

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻度）

心房颤动

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

肺部感染

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率快，心律不齐，脉搏短绌，心功能Ⅲ级，存在心力衰竭的风险。

呼吸系统：患者胸闷、气促，端坐呼吸，双肺可闻及湿啰音，存在肺部感染和呼吸衰竭的风险。

泌尿系统：患者双下肢水肿，可能存在肾功能损害。

其他：患者精神差，食欲减退，睡眠质量差。

（二）心理评估

患者因病情反复，担心预后，存在焦虑、恐惧心理。

（三）社会评估

患者退休在家，子女孝顺，经济状况良好，能得到家庭的支持。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、心力衰竭导致肺淤血有关。

心输出量减少：与心房颤动、二尖瓣狭窄导致心功能减退有关。

体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏风湿性心脏病的相关知识和自我护理技能。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿有关。

四、护理目标

患者胸闷、气促症状缓解，肺部湿啰音减少或消失，呼吸功能改善。

患者心率控制在目标范围，心功能改善，心力衰竭症状减轻。

患者双下肢水肿消退，体重恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握风湿性心脏病的相关知识和自我护理技能。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

五、护理措施

（一）一般护理

休息与体位：患者应绝对卧床休息，取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难。保持病室安静、整洁，空气流通，温度适宜。

饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入（每日5g），避免进食辛辣、刺激性食物。鼓励患者少食多餐，避免过饱，以免增加心脏负担。

皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，定期翻身、按摩受压部位，避免皮肤长时间受压。对于水肿部位，应避免搔抓，防止皮肤破损。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（二）病情观察

生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律等生命体征，每1-2小时记录1次。注意观察患者的意识状态、面色、口唇发绀情况。

症状观察：观察患者胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状的变化，注意痰液的颜色、性质、量。观察双下肢水肿的消退情况，准确记录出入量。

并发症观察：密切观察患者有无脑栓塞、肺栓塞、心力衰竭加重等并发症的发生。如患者出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，应考虑脑栓塞的可能；如出现胸痛、咯血、呼吸困难加重等症状，应考虑肺栓塞的可能；如出现呼吸困难加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状，应考虑心力衰竭加重的可能。

（三）用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次。用药期间应密切观察患者的尿量、电解质变化，防止低钾血症的发生。如患者出现乏力、腹胀、心律失常等症状，应及时报告医生。

洋地黄类药物：遵医嘱给予地高辛0.125mg口服，每日1次。用药前应测量患者的心率，如心率60次/分，应暂停用药并报告医生。用药期间应密切观察患者有无洋地黄中毒的症状，如恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等。

β受体阻滞剂：遵医嘱给予美托洛尔12.5mg口服，每日2次。用药期间应密切观察患者的心率、血压变化，如心率55次/分或血压90/60mmHg，应暂停用药并报告医生。

抗凝药物：遵医嘱给予华法林2.5mg口服，每日1次。用药期间应密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等。定期监测凝血功能，根据INR值调整药物剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。

抗生素：遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每