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膀胱穿刺手术同意书

1患者基本信息与术前评估

1.1基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号：________床号：____身份证号：________________联系电话：________________授权委托人姓名：________与患者关系：________授权委托人联系电话：________________入院/就诊日期：____年____月____日

1.2术前诊断

□急性尿潴留，经尿道置管失败□尿道损伤/尿道断裂，无法经尿道置管□下尿路梗阻（前列腺增生症、尿道狭窄、膀胱颈梗阻等）合并严重基础疾病无法耐受根治性手术□神经源性膀胱功能障碍，需长期尿液引流□膀胱占位性病变，需穿刺活检明确病理□需获取无污染尿液标本行病原学检查□泌尿系术后（尿道整形、膀胱手术、前列腺手术等）需临时尿流改道□其他：________________

1.3术前辅助检查

泌尿系统超声：提示膀胱充盈度□良好□不佳，残余尿量____ml，膀胱占位大小为____cm×____cm×____cm，位置：□膀胱前壁□膀胱后壁□膀胱顶□膀胱侧壁□其他：________；盆腔CT平扫+增强：________________；盆腔MRI：________________；肾功能：血肌酐____μmol/L，尿素氮____mmol/L，肾小球滤过率____ml/min；凝血功能：国际标准化比值（INR）____，血小板计数____×10^9/L；尿常规：白细胞____个/μL，红细胞____个/μL，尿培养：________________；其他检查：________________

1.4手术指征与禁忌评估

经我院泌尿外科医疗团队讨论，结合患者年龄、基础身体状况、辅助检查结果，确认患者满足本次膀胱穿刺操作的手术指征，无绝对手术禁忌，拟于____年____月____日____时在□局部浸润麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉下实施手术，手术方式勾选：□诊断性膀胱穿刺术□耻骨上膀胱穿刺造瘘术□经皮膀胱穿刺活检术□其他膀胱穿刺操作：________________。本次操作整体成功率为95%~98%，严重不良事件发生率低于3%，相关风险与获益已向患者及授权委托人充分告知。

2手术目的与预期获益

2.1诊断性膀胱穿刺手术目的

（1）获取无污染尿液标本：经尿道留取的尿液标本受尿道定植菌群污染，细菌培养假阳性率可达15%~20%，膀胱穿刺获取的膀胱内原尿污染率低于5%，病原学检查结果准确性更高，可用于难治性尿路感染的病因诊断与药敏指导；（2）明确膀胱内病变性质：对于经尿道膀胱镜活检难以取材的膀胱前壁、顶壁小占位，经尿道活检阳性率为60%~80%，经皮膀胱穿刺活检阳性率可达90%以上，对于直径2cm的膀胱占位阳性率也可达85%以上，可明确病变良恶性，指导后续治疗方案制定。

2.2治疗性膀胱穿刺（耻骨上膀胱穿刺造瘘）手术目的

（1）立即引流潴留尿液，缓解下尿路胀痛症状，快速解除上尿路梗阻，保护肾功能，避免梗阻进一步加重导致肾功能不可逆损害；（2）对于无法经尿道置管或经尿道置管失败的下尿路梗阻患者，提供长期/临时尿液引流通路；（3）作为泌尿系手术术后的尿流改道方式，降低手术部位感染与漏尿风险，促进手术切口愈合；（4）对于无法耐受根治性手术的高龄、高危下尿路梗阻患者，是长期维持尿液引流的首选方案，相较于长期经尿道留置尿管，可降低尿道疼痛、尿道糜烂、尿道狭窄的发生风险，提高患者生活质量。

2.3预期治疗效果

操作成功后可达到预期手术目的，尿潴留患者可立即缓解下腹部胀痛，术后2~7天肾功能可逐步恢复至基线水平；诊断性操作可获得明确的诊断依据，为后续治疗提供指导；长期造瘘患者可实现满意的尿液引流，相较于经尿道留置尿管生活质量可提升30%~40%（国内大样本临床调查数据）。

3手术风险与可能发生的并发症

本次告知涵盖目前临床医学已明确的所有常见及罕见风险，由于个体差异与现有医疗技术局限性，不排除发生未提及的罕见不良事件的可能，发生任何不良事件，医师均会按照临床诊疗规范积极救治。风险按发生时间分为近期并发症（术后7天内）与远期并发症（术后7天以上），具体如下：

3.1麻醉相关并发症

所有麻醉方式均存在一定风险：

（1）局部浸润麻醉：①局麻药过敏：轻度过敏表现为皮疹、瘙痒、局部红肿，发生率约为0.1%~0.2%，严重过敏可出现过敏性休克、喉头水肿，危及生命，发生率约为0.01%~0.02%；②局麻药中毒：因误将局麻药注入血管导致，表现为头晕、心慌、耳鸣、口舌麻木，严重可出现抽搐、呼吸心跳骤停，发生率低于0.01%。

（2）椎管内麻醉：①穿刺部位疼痛、出血、血肿，发生率约为1%~3%，多数可自行吸收，严重血肿可压迫脊髓