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结核性腹水病人的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：腹胀、乏力1个月，加重伴低热、盗汗1周。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现腹胀，伴全身乏力，未予重视。1周前腹胀加重，腹部膨隆明显，同时出现午后低热（体温波动于37.5℃-38.0℃）、夜间盗汗，体重较前下降约5kg。为求进一步诊治，于我院就诊，门诊以“腹水原因待查”收入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态差，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。腹部膨隆，腹围95cm，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白105g/L，血小板计数150×10?/L。

生化检查：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，胆红素正常。

腹水检查：外观淡黄色、透明，比重1.018，李凡他试验阳性，白细胞计数800×10?/L，淋巴细胞百分比85%，腺苷脱氨酶（ADA）60U/L，腹水结核分枝杆菌培养阳性。

胸部CT：双肺上叶可见斑片状阴影，考虑肺结核。

腹部B超：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约10cm。

诊断：

结核性腹膜炎（渗出型）

肺结核

低蛋白血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者白蛋白28g/L，低于正常范围（35-55g/L），存在低蛋白血症。食欲差，进食量少，体重下降明显，提示营养摄入不足。

疼痛与不适：患者腹胀明显，腹围增大，活动受限，影响睡眠及日常生活。

感染症状：低热、盗汗，提示结核活动期，机体消耗增加。

心理状态：患者因病情重、治疗周期长，担心预后，存在焦虑、抑郁情绪。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。同时，因疾病具有传染性，担心家人被传染，存在一定的心理压力。

三、护理问题

体液过多：与结核性腹膜炎导致的腹水形成有关。

营养失调：低于机体需要量：与结核感染导致的消耗增加、食欲下降及白蛋白合成减少有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

焦虑：与病情重、治疗周期长及担心预后有关。

知识缺乏：缺乏结核性腹膜炎的治疗、护理及预防知识。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

体位护理：指导患者卧床休息时抬高床头15°-30°，以利于呼吸。若患者出现呼吸困难，可采取半坐卧位，减轻腹部压力对膈肌的压迫。

饮食护理：限制钠和水的摄入，钠摄入量限制在每日500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），进水量限制在每日1000ml左右。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯联合呋塞米），观察药物疗效及不良反应。记录24小时出入量，监测体重、腹围变化。

病情观察：密切观察患者腹胀、呼吸困难的程度，定期测量腹围、体重，准确记录出入量。若患者出现烦躁不安、心率加快、血压下降等症状，提示可能出现电解质紊乱或有效循环血量不足，应及时报告医生。

（二）营养失调的护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。必要时遵医嘱静脉补充白蛋白、复方氨基酸等营养物质。

营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养改善情况。

口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染，增进食欲。

（三）体温过高的护理

环境调节：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。

降温措施：体温超过38.5℃时，可采用物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予药物降温（如布洛芬）。降温过程中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗情况，防止虚脱。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。

皮肤护理：及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。

（四）心理护理

沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其治疗信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，减轻心理压力。

（五）用药护理

抗结核药物治疗：遵医嘱给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗。严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物不良反应，如异烟肼可能引起周围神经炎，利福平可能导致肝功能损害等。定期监测肝功能、血常规等指标。

药物知识宣教：向患者及家属讲解抗结核药物的作用、用法、用量及注意事项，强调规律服药的重要性，避