扁桃体术后出血护理及个案.docVIP

扁桃体切除术后出血个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：28岁住院号：2025061208

主诉：反复咽痛伴发热2年，加重1周。

现病史：患者2年来反复出现双侧咽痛，伴低热（体温37.5-38℃），每年发作4-5次，近1周因受凉后咽痛加剧，吞咽时明显，无呼吸困难及吞咽困难，门诊以“慢性扁桃体炎急性发作”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、凝血功能障碍病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，心电图及胸片未见异常。

手术情况：2025年6月13日在全身麻醉下行“双侧扁桃体切除术”，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、静脉补液（头孢呋辛钠2.0gbid抗感染、地塞米松10mgqd减轻水肿）及冷流质饮食。

二、术后出血情况及护理评估

（一）出血发生经过

术后6小时，患者突然出现咽部异物感，随即吐出鲜红色血液约50ml，伴咽部胀痛、心慌。责任护士立即通知医生，查体见患者面色苍白，精神紧张，血压110/70mmHg，心率95次/分，张口可见扁桃体窝内有活动性渗血，血凝块形成。

（二）护理评估

生理评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg（基础血压120/80mmHg）。

出血情况：扁桃体窝创面渗血，血色鲜红，无明显血管搏动性出血，初步判断为创面毛细血管渗血。

疼痛评分：NRS评分4分（咽部胀痛，可忍受）。

心理评估：患者因突发出血出现焦虑、恐惧情绪，反复询问“是不是手术没做好”“会不会再出血”。

潜在风险：若出血持续，可能导致失血性休克；频繁吞咽血液可能引起胃部不适或呕吐，加重创面牵拉出血。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

出血风险：与扁桃体窝创面血管暴露、患者术后吞咽动作频繁有关。

焦虑：与突发出血及对预后未知有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及出血预防的相关知识。

（二）护理目标

24小时内控制创面出血，生命体征稳定。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。

患者掌握术后自我护理要点，避免再次出血。

四、护理措施及实施过程

（一）出血紧急处理

体位与呼吸道管理：立即协助患者取半坐卧位，头偏向一侧，鼓励其将口腔内血液轻轻吐出（避免吞咽血液刺激胃部或导致误吸），同时给予低流量吸氧（2L/min），保持呼吸道通畅。

局部止血干预：遵医嘱用冰生理盐水50ml+肾上腺素1mg配制漱口液，指导患者每15分钟含漱1次（每次含漱30秒后吐出），利用低温收缩血管及肾上腺素的血管收缩作用减少渗血；同时用冰袋冷敷颈部两侧，每次15-20分钟，间隔30分钟重复，持续2小时。

用药与病情监测：遵医嘱静脉输注止血药物（氨甲环酸0.5g+生理盐水100mlivgttst），并增加补液量（生理盐水500ml快速输注）；每15分钟监测一次生命体征、神志及出血情况，记录出血量（采用“量杯测量+称重法”：呕吐物重量-容器重量=出血量）。

（二）心理护理

及时沟通：护士蹲在患者床边，用温和的语气解释出血原因：“术后创面需要时间愈合，刚才的出血是毛细血管渗血，我们已经采取了止血措施，很快会控制住，不用太担心。”避免使用“大出血”“危险”等刺激性词汇。

陪伴支持：出血期间全程陪伴患者，握住其手给予心理安慰，同时向家属同步病情，共同安抚患者情绪。

信息反馈：每30分钟告知患者“出血量减少了”“血压稳定了”等积极信息，增强其信心。

（三）病情观察与基础护理

生命体征监测：术后24小时内每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，若血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞110次/分，立即报告医生。

创面观察：每1小时用压舌板轻轻检查扁桃体窝情况，重点观察创面是否有新鲜渗血、血凝块是否完整，避免频繁用力擦拭创面（防止血凝块脱落）。

饮食护理：出血控制前严格禁食，出血停止后（约术后8小时）指导患者进食冷流质饮食（如冰牛奶、冰豆浆、不含果肉的冰果汁），温度控制在4℃左右，每次量不超过200ml，避免用吸管（吸管负压可能牵拉创面），指导患者缓慢小口吞咽。术后24小时后过渡为温凉流质，48小时后改为半流质（如粥、烂面条），避免辛辣、坚硬、过热食物。

活动指导：嘱患者绝对卧床休息24小时，避免说话、咳嗽、打喷嚏（若无法避免，指导其张口深呼吸，减轻咽部震动），头部避免剧烈转动，防止创面牵拉出血。

（四）健康宣教

出血识别：告知患者“术后唾液带少量血丝是正常现象，但如果吐出鲜红色血液、血块，或出现咽部胀痛加剧、心慌、头晕，需立即按呼叫铃”。

饮食要点：强调“冷、软、稀”原则，举例说明禁忌食物（如坚果、油炸食品、热汤），并示范正确进食方式（小口慢咽，不用吸管）。

活动限制：指导患者术后1周内避免剧烈运动（如跑步、弯腰提重