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胃癌临床护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

住院天数：21天

联系电话：138xxxx5678

过敏史：否认食物、药物过敏史

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史。

二、病情摘要

主诉

上腹部隐痛伴食欲减退、体重下降3个月，加重1周。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，与进食无关，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血或黑便。近1个月体重下降约5kg，1周前腹痛加重，影响夜间睡眠，遂至当地医院就诊。胃镜检查示：胃窦部可见一约3.0cm×2.5cm溃疡型肿物，表面覆污秽苔，质硬，易出血，活检病理提示“胃窦部低分化腺癌”。为进一步治疗收入我院胃肠外科。

入院查体

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重52kg，身高170cm，BMI17.8（消瘦）。

腹部体征：腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。

其他：神志清楚，精神状态一般，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查

实验室检查：血常规：Hb105g/L（轻度贫血），WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；生化：白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），肝肾功能、电解质正常；肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（升高），CA19-945U/ml（升高）。

影像学检查：胸部CT：双肺未见明显转移灶；腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，可见强化肿块，侵犯浆膜层，胃周淋巴结肿大（最大约1.5cm×1.2cm），肝、胆、胰、脾未见转移灶。

病理检查：胃窦部低分化腺癌，HER-2（-）。

诊断

胃窦部低分化腺癌（cT3N1M0，ⅢA期）

高血压病1级（中危）

轻度贫血

轻度低蛋白血症

治疗方案

入院后完善术前检查，于2025年10月20日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫），术后予抗感染、抑酸、营养支持、止痛等治疗，术后病理示：胃窦部低分化腺癌，侵犯浆膜层，胃周淋巴结转移（2/15），切缘未见癌累及。术后第5天拔除胃管，第7天拔除腹腔引流管，逐步过渡至流质、半流质饮食，术后恢复良好，于11月5日出院。

三、护理评估

生理功能评估

疼痛：术前腹痛NRS评分4-6分（中度疼痛），术后切口疼痛NRS评分3-5分，活动时加重。

营养状况：消瘦（BMI17.8），白蛋白32g/L，Hb105g/L，食欲减退，进食量不足。

消化功能：术前反酸、嗳气，术后胃肠功能未完全恢复（如肠鸣音减弱、腹胀）。

躯体活动：术前活动自如，术后因切口疼痛活动受限，需协助翻身、下床。

心理社会评估

患者得知诊断后出现焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及预后，对化疗存在顾虑；家属支持度高，但对术后护理知识缺乏了解。

自理能力评估

Barthel指数评分：术前95分（轻度依赖），术后第3天60分（中度依赖），主要依赖他人协助进食、穿衣、下床活动。

四、护理诊断

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情，确定以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

依据（主要表现）

急性疼痛

肿瘤侵犯胃壁、手术切口刺激

术前腹痛NRS4-6分，术后切口疼痛NRS3-5分

营养失调：低于机体需要量

肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收障碍

BMI17.8，白蛋白32g/L，Hb105g/L，体重下降

焦虑

担心疾病预后、手术风险及化疗副作用

情绪紧张、失眠、反复询问病情

知识缺乏

缺乏胃癌术后护理及康复知识

询问“术后多久能吃饭”“要不要化疗”等问题

有感染的风险

手术创伤、营养不良、机体抵抗力下降

术后切口存在、白蛋白降低

躯体活动障碍

术后切口疼痛、体力虚弱

术后需协助翻身、下床，活动耐力下降

五、护理目标

短期目标（住院期间）

患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

患者营养状况改善，白蛋白≥35g/L，Hb≥110g/L，体重无进一步下降。

患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理。

患者及家属掌握术后饮食、活动、并发症观察等知识。

患者未发生切口感染、肺部感染等并发症。

患者术后1周能独立下床活动，Barthel指数≥80分。

长期目标（出院后）

患者能维持良好营养状态，体重逐步恢复。

患者能适应疾病状态，情绪稳定，积极面对后续治疗（如化疗）。

六、护理措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估1次疼痛，记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素。

药物