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肺栓塞的首要护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512001

入院日期：2025年12月10日

出院日期：2025年12月22日

诊断：急性肺栓塞（右肺动脉主干栓塞）、下肢深静脉血栓形成（左下肢）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

二、病情摘要

患者因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”急诊入院。入院时神志清楚，面色苍白，呼吸急促（R32次/分），血压105/65mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧）。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素治疗，血糖控制尚可。入院前1周因左下肢静脉曲张行手术治疗，术后卧床休息，未规律活动。

辅助检查：

血气分析：pH7.48，PaO?58mmHg，PaCO?30mmHg，D-二聚体12.5mg/L（FEU）。

心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）。

胸部CTA：右肺动脉主干及分支可见充盈缺损，提示急性肺栓塞。

下肢静脉超声：左下肢股静脉、腘静脉血栓形成。

治疗方案：

立即予吸氧（面罩吸氧，氧流量8L/min）、心电监护、卧床休息。

抗凝治疗：低分子肝素钙6000IU皮下注射，每12小时1次；3天后过渡为华法林口服，监测INR（国际标准化比值）。

对症支持：止痛（吗啡5mg静脉注射）、纠正低氧血症、控制血压及血糖。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%（吸氧后）。

呼吸系统：呼吸困难明显，端坐呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心率快，律齐，未闻及杂音；左下肢轻度肿胀，皮温稍高，Homans征（+）（踝关节背屈时小腿后侧疼痛）。

神经系统：神志清楚，精神紧张，焦虑明显。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及对肺栓塞的恐惧，表现出明显焦虑，担心预后及治疗费用。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪。

（三）风险评估

栓塞再发风险：下肢深静脉血栓未完全清除，卧床期间活动减少，血栓脱落风险高。

出血风险：使用抗凝药物，需密切监测凝血功能及有无出血倾向。

皮肤完整性风险：卧床时间长，左下肢肿胀，易发生压疮。

四、护理问题

气体交换受损：与肺栓塞导致肺血管阻塞、通气/血流比例失调有关。

焦虑：与突发疾病、担心预后有关。

有出血的危险：与抗凝药物的使用有关。

有栓塞再发的危险：与下肢深静脉血栓形成、活动减少有关。

知识缺乏：与对肺栓塞的病因、治疗及预防知识不了解有关。

五、护理措施

（一）首要护理措施：维持有效气体交换

目标：改善呼吸困难，维持SpO?≥90%，PaO?≥60mmHg。

氧疗护理

立即予面罩吸氧，氧流量8L/min，密切监测SpO?变化，根据血气分析结果调整氧浓度。

保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时予吸痰（严格无菌操作）。

观察呼吸频率、节律及深度，若出现呼吸衰竭（如SpO?持续下降、意识模糊），及时报告医生，做好气管插管及机械通气准备。

体位护理

绝对卧床休息，抬高床头30°~45°，利于呼吸；避免突然改变体位，防止血栓脱落。

下肢抬高20°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

病情监测

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、SpO?及意识变化，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1~2小时记录1次。

动态监测血气分析，了解氧合情况，及时调整治疗方案。

（二）抗凝治疗的护理

目标：预防血栓扩展及再发，避免出血并发症。

用药护理

低分子肝素钙皮下注射：选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射；注射后按压针眼5~10分钟，防止出血。

华法林口服：严格遵医嘱按时给药，与食物同服（以减少胃肠道刺激），告知患者不可自行增减剂量。

出血观察

密切观察有无皮肤黏膜出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）、消化道出血（如黑便、呕血）、颅内出血（如头痛、呕吐、意识改变）等症状。

监测凝血功能：每周2~3次复查INR，目标值2.0~3.0；若INR3.0，及时报告医生调整华法林剂量。

避免使用可能增加出血风险的药物（如阿司匹林、布洛芬），指导患者使用软毛牙刷，避免剧烈咳嗽、用力排便等。

（三）预防栓塞再发

目标：避免下肢深静脉血栓脱落，降低肺栓塞再发风险。

体位与活动指导

急性期绝对卧床休息，抬高患肢20°~30°，避免按摩、挤压左下肢，防止血栓脱落。

病情稳定后（一般在抗凝治疗1~2周后），指导患者逐渐增加活动量：先在床上进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10~15分钟，每日3~4次；随后过渡到床边站立、行走，避免久站、久坐。

下肢护理

观察左下肢肿胀程度、皮温、颜色及Homans征变化，每日测量腿围（髌骨上缘15cm及下缘10cm处）并记录。

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