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危重病人基本护理常规

一、护理评估与病情监测

危重病人的护理核心在于动态、精准的病情监测，需通过多维度评估及时识别病情变化。

1.生命体征监测

体温：每4小时测量1次，若体温＞38.5℃或＜36℃需增加监测频率。注意区分感染性发热（如术后切口感染）与中枢性高热（如颅脑损伤导致体温调节中枢异常），前者需物理降温结合抗生素治疗，后者需使用冰帽、冰毯等措施。

心率/心律：持续心电监护，关注心率（正常60-100次/分）及心律变化。如出现房颤、室速等心律失常，需立即报告医生并准备抢救设备。

血压：每小时测量1次，记录收缩压、舒张压及平均动脉压（MAP）。MAP＜65mmHg提示组织灌注不足，需警惕休克风险。

呼吸：观察呼吸频率（正常12-20次/分）、节律、深度及血氧饱和度（SpO?）。若SpO?＜90%，需立即检查氧疗装置或调整呼吸机参数。

2.意识与神经系统评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，包括睁眼反应、语言反应和运动反应，总分3-15分。GCS＜8分提示重度昏迷，需加强气道管理。

瞳孔：每小时观察瞳孔大小、形状、对光反射。如双侧瞳孔散大固定，提示脑疝可能，需立即脱水降颅压。

3.循环与灌注评估

尿量：记录每小时尿量，正常成人≥30ml/h。若尿量＜20ml/h持续2小时以上，提示肾灌注不足，需警惕急性肾损伤。

皮肤黏膜：观察皮肤颜色、温度、湿度及有无瘀斑。如皮肤湿冷、发绀，提示休克；皮肤黄染可能提示肝功能衰竭。

二、气道管理与呼吸支持

维持有效通气是危重病人抢救的首要任务，需确保气道通畅并提供适宜的呼吸支持。

1.人工气道建立与维护

气管插管：经口或经鼻气管插管是紧急开放气道的常用方法。插管后需确认导管位置（听诊双肺呼吸音对称、胸片验证），并妥善固定（记录导管深度，防止脱出或移位）。

气管切开：适用于需长期机械通气（＞7天）或气道梗阻的病人。术后需每日更换切口敷料，保持局部清洁干燥，预防感染。

2.机械通气护理

模式选择：根据病情选择通气模式，如辅助控制通气（ACV）适用于呼吸衰竭初期，同步间歇指令通气（SIMV）用于撤机前过渡。

参数调节：潮气量（VT）通常设置为6-8ml/kg，呼吸频率（RR）12-20次/分，吸入氧浓度（FiO?）初始可较高（如60%），待SpO?稳定后逐渐降低至40%以下，避免氧中毒。

气道湿化与吸痰：使用加热湿化器保持气道湿度（33-35℃），按需吸痰（如病人出现咳嗽、气道压力升高），吸痰前后给予100%纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免过度刺激。

3.氧疗管理

鼻导管：氧流量1-6L/min，适用于轻度缺氧病人。

面罩：氧流量5-10L/min，适用于中度缺氧病人。

无创呼吸机：适用于清醒、合作的病人，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。需注意面罩贴合度，防止漏气导致腹胀。

三、循环系统支持与液体管理

维持循环稳定需兼顾容量、心功能及血管张力，通过精准的液体管理和药物治疗实现目标。

1.液体复苏

目标：对于休克病人，初始液体复苏目标为MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸水平下降。

液体选择：晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）为首选，胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉）用于严重低蛋白血症或大量失血病人。

监测：通过中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标评估容量状态，避免液体过负荷导致肺水肿。

2.血管活性药物使用

多巴胺：小剂量（2-5μg/kg/min）兴奋多巴胺受体，增加肾血流量；中等剂量（5-10μg/kg/min）兴奋β受体，增强心肌收缩力；大剂量（＞10μg/kg/min）兴奋α受体，升高血压。

去甲肾上腺素：主要兴奋α受体，用于严重低血压或感染性休克，起始剂量0.05-0.1μg/kg/min，根据血压调整。

护理要点：血管活性药物需通过中心静脉通路输注，避免外周静脉外渗导致组织坏死；使用输液泵精确控制速度，每15-30分钟监测血压1次。

3.心律失常处理

室颤/室扑：立即行非同步电除颤（双相波200J，单相波360J），配合胸外按压、人工呼吸。

房颤：控制心室率（如使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂），预防血栓栓塞（如华法林抗凝）。

心动过缓：心率＜50次/分且伴低血压时，可给予阿托品0.5-1mg静脉注射，必要时安装临时起搏器。

四、营养支持与代谢管理

危重病人常存在高代谢、高消耗状态，早期营养支持可改善预后，降低并发症风险。

1.营养评估

主观全面评定（SGA）：通过病史（体重变化、饮食摄入）和体格检查（肌肉消耗、水肿）评估营养状况。

实验室指标：监测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标，动态评估营养支持效果。

2.营养支持途径

肠内营养（EN）：首选途径，适用于胃肠道功能存在的病人。

时机：入住ICU后24-48小时内启动，初始剂量20-3