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自发性腹膜炎护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“腹胀、腹痛伴发热3天”入院。既往有乙肝肝硬化病史10年，未规律抗病毒治疗。

主诉：持续性腹胀，全腹隐痛，体温最高达38.8℃，伴乏力、食欲减退。

查体：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+），肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%；腹水常规提示外观浑浊，白细胞计数500×10^6/L，多核细胞比例75%；腹水培养结果待回报。

初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎。

二、疾病概述

自发性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，指在无腹腔内感染灶（如消化道穿孔、急性胰腺炎等）的情况下，细菌通过肠道黏膜屏障移位至腹腔引起的腹膜炎症。

核心机制：肝硬化导致肠道淤血、黏膜屏障功能受损，肠道细菌易位至腹腔，同时患者免疫功能低下（如补体、吞噬细胞功能下降），无法有效清除细菌，从而引发感染。

临床特点：

症状不典型：约30%患者仅表现为腹胀加重、乏力，缺乏典型腹膜炎的“腹痛、腹肌紧张、反跳痛”三联征。

易进展为感染性休克：严重时可诱发肝性脑病、肝肾综合征等多器官功能衰竭。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：重点监测体温波动（每4小时一次），警惕高热或体温不升；观察心率、血压变化，预防感染性休克。

腹部症状：

腹胀程度：每日测量腹围（同一时间、同一位置），记录尿量及体重变化。

腹痛性质：区分持续性隐痛与阵发性绞痛，评估压痛、反跳痛范围是否扩大。

实验室指标：动态监测血常规（白细胞、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及腹水常规结果，判断感染控制情况。

（二）心理社会评估

患者因肝硬化病史长，反复住院，易产生焦虑、抑郁情绪。需评估：

对疾病的认知程度：是否了解SBP的诱因及预防措施。

心理状态：通过沟通观察情绪变化，是否存在对预后的担忧。

家庭支持：家属是否能提供经济及情感支持。

四、护理问题与措施

（一）体温过高：与腹腔感染有关

护理措施：

降温处理：体温＞38.5℃时，采用温水擦浴或遵医嘱使用非甾体类退热药（如布洛芬），避免使用对乙酰氨基酚（加重肝损伤）。

补液与营养：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），必要时静脉补液，补充蛋白质、维生素，增强免疫力。

病情观察：记录体温变化趋势，若高热持续不退或伴寒战，及时报告医生调整抗生素方案。

（二）体液过多：与肝硬化腹水、炎症渗出有关

护理措施：

体位护理：卧床时抬高床头15-30°，减轻呼吸困难；可适当活动下肢，预防深静脉血栓。

饮食管理：限制钠摄入（每日＜2g），避免腌制食品；限制液体摄入（每日1000ml左右，根据尿量调整）。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如螺内酯联合呋塞米），观察电解质变化（如低钾血症），记录24小时出入量。

（三）疼痛：与腹膜炎症刺激有关

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度（0-10分），记录疼痛部位、性质及持续时间。

缓解措施：指导患者深呼吸、放松训练，避免剧烈活动；必要时遵医嘱使用解痉药（如颠茄片），禁用吗啡（诱发肝性脑病）。

病情观察：若疼痛突然加剧、范围扩大，需警惕自发性细菌性腹膜炎进展为继发性腹膜炎（如肠穿孔），立即报告医生。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿、长期卧床有关

护理措施：

皮肤清洁：保持皮肤干燥，每日用温水擦拭，避免用力摩擦。

体位护理：定时翻身（每2小时一次），使用气垫床或减压贴保护骨隆突处（如骶尾部、足跟）。

营养支持：补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉），改善低蛋白血症，减轻水肿。

（五）焦虑：与病情反复、担心预后有关

护理措施：

沟通与教育：用通俗易懂的语言解释SBP的治疗方案（如抗生素疗程、腹水引流的必要性），缓解患者对未知的恐惧。

心理支持：鼓励家属陪伴，倾听患者诉求，给予情感安慰；必要时联系心理医生进行专业干预。

五、护理效果评价

护理问题

目标

评价指标

体温过高

体温降至正常范围

连续3天体温＜37.5℃，无寒战、高热复发。

体液过多

腹胀减轻，腹围缩小

腹围较入院时减少2-3cm，尿量每日＞1000ml，水肿消退。

疼痛

疼痛缓解或消失

患者主诉疼痛评分＜3分，无持续性腹痛。

皮肤完整性受损风险

皮肤完整，无压疮

住院期间皮肤无红肿、破损，骨隆突处无压疮。

焦虑

情绪稳定，配合治疗

患者能主动表达感受，积极参与护理操作，对治疗有信心。

六、健康指导

（一）饮食指导

低盐高蛋白饮食：每日盐摄入＜2g，避免咸菜、酱菜；增加优质蛋白（如牛奶、豆制品），但肝性脑病患者需限制蛋白摄入