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普外科术后疼痛护理查房记录

时间：2025年12月29日15:00

地点：普外科病房302室

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）、赵康复师

查房对象：患者张某，女，48岁，胆囊切除术后第2天

一、病例汇报（责任护士张护士）

患者基本情况：

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院，诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，于12月27日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时长1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后予头孢呋辛钠抗感染、补液支持治疗，留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约100ml/日。

疼痛评估：

评估工具：采用NRS数字评分法（0-10分），术后6小时首次评估，患者主诉右上腹“胀痛，像有东西顶着”，静息时评分4分，翻身或咳嗽时评分6分，影响睡眠（昨夜仅入睡3小时）。

伴随症状：无恶心呕吐，无发热，腹部切口敷料干燥，肠鸣音弱（1次/分钟）。

护理措施执行情况：

体位护理：术后6小时协助翻身，指导患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹壁张力；

疼痛干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（术后12小时），用药后30分钟疼痛评分降至3分；

非药物干预：指导患者进行腹式呼吸放松训练，播放舒缓音乐分散注意力；

引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免牵拉导致疼痛加剧。

二、护理问题分析与讨论

核心护理问题：术后急性疼痛（与手术创伤、腹壁张力增加、引流管刺激有关）

讨论焦点1：疼痛评估的准确性

李护士长：“患者主诉‘胀痛’，结合腹腔镜手术特点，可能与CO?气腹残留导致的膈肌刺激有关——这类疼痛常表现为肩背部放射痛，但患者未提及，需进一步询问。另外，肠鸣音弱提示胃肠功能未完全恢复，腹胀也可能加重疼痛感知，评估时应同时关注腹部体征。”

张护士补充：“后续会增加评估频率，每2小时观察一次疼痛部位、性质，同时记录腹胀程度（腹围测量：术前85cm，术后88cm）。”

讨论焦点2：药物干预的时机与选择

刘医生：“腹腔镜术后疼痛以轻中度为主，优先选择非甾体类抗炎药（NSAIDs），但需注意患者是否有胃肠道病史——张某既往无胃溃疡，口服布洛芬是安全的。若疼痛评分≥6分，可考虑联合使用弱阿片类药物（如曲马多），但需警惕恶心、便秘等副作用。”

王护士提问：“患者术后肠鸣音弱，用布洛芬会不会加重胃肠负担？”

李护士长解答：“布洛芬对胃肠道有一定刺激，但术后早期胃肠功能未恢复时，可选择塞肛剂型（如双氯芬酸钠栓），减少口服对胃肠道的影响，后续可根据肠鸣音恢复情况调整用药途径。”

讨论焦点3：非药物干预的有效性

赵康复师：“术后早期患者活动受限，腹式呼吸训练需注意力度——指导患者用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，再用口缓慢呼气，每次训练5分钟，每日3次，可有效放松腹壁肌肉。此外，术后24小时可协助患者进行床上踝泵运动，促进血液循环，间接缓解疼痛。”

三、护理计划调整与优化

基于讨论结果，制定个体化疼痛护理方案：

干预维度

具体措施

执行时间

效果评价指标

疼痛评估

1.每2小时用NRS评分法评估疼痛；2.增加“疼痛性质+伴随症状”记录（如是否放射、腹胀程度）；3.每日测量腹围1次。

持续至术后48小时

疼痛评估记录完整率100%

药物干预

1.若静息疼痛评分≥4分，予双氯芬酸钠栓50mg塞肛（避开口服）；2.疼痛评分≥6分时，遵医嘱加用曲马多50mg肌注。

按需执行

用药后30分钟疼痛评分≤3分

非药物干预

1.腹式呼吸训练（每日4次，每次10分钟）；2.术后24小时协助床上翻身（每2小时1次），避免长期卧床导致肌肉僵硬；3.腹部热敷（术后48小时，若肠鸣音恢复）缓解腹胀。

每日固定执行

患者掌握腹式呼吸方法，腹胀减轻

引流管护理

术后48小时评估引流液量（若＜50ml/日且颜色清亮），遵医嘱拔除引流管，减少刺激。

术后48小时评估

引流管拔除后疼痛评分下降≥2分

四、健康指导与出院准备

针对患者的健康指导：

疼痛自我管理：出院后若出现切口疼痛（评分≤3分），可继续口服布洛芬（每次0.3g，每日2次，连用3天），避免空腹服药；若疼痛加剧或出现发热，及时返院就诊。

活动指导：术后1周内避免剧烈运动（如弯腰提重物），可进行散步等轻度活动，促进胃肠功能恢复；

饮食指导：从流质饮食（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、烂面条），避免辛辣、产气食物（如牛奶、豆浆），减轻腹胀。

针对家属的指导：

指导家属协助患者进行腹部按摩（顺时针方向，每次5分钟），观察患者进食后的反应，若出现腹胀明显，及时联系医护人员。

五、查房总结（李护士长）

本次查房围绕“术后疼痛与腹胀的协同管理”展开，明确了**“评估-干预-再评估”的闭环护理流程**：既要关注疼痛的“量化评分”，也要重视患者的“主观感受”，结合手术类型和