上海九院双眼皮术后护理个案.docVIP

重睑成形术后精细化护理个案

一、病例概况

患者林女士，28岁，上海某互联网公司运营经理。因双侧眼睑不对称、右侧眼睑轻度下垂，于2025年10月15日在上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科行**“重睑成形术（全切法）+右侧上睑提肌缩短术”**。主刀医师为王教授，手术时长约1小时40分钟，术中出血约15ml，术后安返病房。

术前评估：

眼部基础：单眼皮，右侧眼睑肌力约7mm（正常≥10mm），存在轻度上睑下垂。

皮肤状态：眼周皮肤弹性良好，无明显松弛。

全身状况：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，非瘢痕体质。

二、术后护理方案实施

（一）术后即时护理（0-24小时）

体位管理：术后返回病房后，协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），避免平卧或低头动作，以减轻眼部肿胀和疼痛。

冷敷护理：使用无菌纱布包裹冰袋，于术后即刻开始冷敷，每次15-20分钟，间隔30分钟，持续至术后24小时。冷敷过程中密切观察局部皮肤颜色，防止冻伤。

伤口观察：术后即刻观察敷料渗血情况，若渗血较多及时报告医师。指导患者避免揉搓眼部，防止伤口裂开或感染。

疼痛管理：评估患者疼痛程度（采用NRS评分法），若评分≥3分，遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬），并告知药物可能引起的胃肠道不适。

饮食指导：术后6小时可进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、辛辣刺激食物，戒烟戒酒。

（二）术后第1-3天护理

换药护理：术后第1天常规换药，移除眼部敷料，用生理盐水清洁伤口，观察伤口愈合情况（有无红肿、渗液、异常分泌物）。林女士伤口干燥，无明显红肿，予涂红霉素眼膏保护创面。

肿胀管理：术后第2天开始，肿胀达到高峰。指导患者继续保持半卧位，可适当活动，但避免剧烈运动。遵医嘱口服消肿药物（如迈之灵片）。

眼部活动：指导患者进行睁眼闭眼训练，每日3-4次，每次10-15分钟，促进眼部血液循环，减轻肿胀，帮助重睑线形成。

用药指导：遵医嘱使用抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液），每日4次，每次1滴，滴药时注意瓶口勿接触睫毛。

心理护理：患者因眼部肿胀明显出现焦虑情绪，告知肿胀是术后正常反应，一般在术后3-5天开始消退，缓解其心理压力。

（三）术后第4-7天护理

热敷护理：术后第4天开始，改用热敷促进局部血液循环，加速消肿。使用温热毛巾（温度约40°-45°），每次15-20分钟，每日3-4次。

伤口护理：术后第5-7天，伤口基本愈合，可指导患者用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼周，避免使用洗面奶或护肤品接触伤口。

拆线准备：告知患者术后7天（根据伤口愈合情况）拆线，拆线前避免伤口沾水，防止感染。

生活指导：指导患者避免长时间低头看手机、电脑，保证充足睡眠（每日≥8小时），睡觉时可适当垫高枕头。

（四）术后第7天拆线及后续护理

拆线过程：2025年10月22日，林女士按时拆线。拆线过程中动作轻柔，避免牵拉伤口。拆线后观察伤口有无渗血、裂开，林女士伤口愈合良好，无明显瘢痕增生。

拆线后护理：

防晒：指导患者外出时佩戴遮阳帽或太阳镜，避免阳光直射眼部，防止色素沉着。

瘢痕护理：拆线后3天开始，可使用硅酮凝胶类抗瘢痕药物（如疤克），每日2次，轻轻涂抹于伤口处，持续使用3-6个月。

眼部运动：继续加强睁眼闭眼训练，可适当进行眼球转动（上下左右），促进眼部功能恢复。

饮食调整：可逐渐恢复正常饮食，但仍需避免辛辣刺激食物，多摄入富含维生素C、蛋白质的食物（如新鲜蔬果、鸡蛋、牛奶），促进伤口愈合。

三、护理效果评价

肿胀消退：术后第3天肿胀最明显，第5天开始明显消退，术后1周肿胀基本消退80%。

疼痛缓解：术后24小时内疼痛较明显，NRS评分3-4分，经冷敷和药物治疗后，术后第2天疼痛明显缓解，NRS评分≤2分。

伤口愈合：术后7天拆线时，伤口甲级愈合，无红肿、渗液，无明显瘢痕增生。

患者满意度：术后1个月随访，林女士对手术效果满意，重睑形态自然，双侧对称，眼部功能恢复良好。

四、护理体会

个性化护理：根据患者年龄、职业、眼部基础情况制定个性化护理方案，提高护理效果。

全程化管理：从术前评估、术中配合到术后康复指导，提供全程化护理服务，确保患者安全。

心理支持：重视患者心理需求，及时沟通，缓解焦虑情绪，提高患者依从性。

健康教育：加强术后康复知识宣教，指导患者正确进行自我护理，促进伤口愈合和功能恢复。

通过对林女士的精细化护理，有效减轻了术后肿胀和疼痛，促进了伤口愈合，取得了满意的手术效果。这一个案护理实践也为今后类似手术患者的护理提供了参考。