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尿毒症病人血液透析护理

一、血液透析的基本概念与临床意义

血液透析（Hemodialysis，HD）是终末期肾病（尿毒症期）患者维持生命的核心替代治疗方式之一，其原理是通过半透膜弥散、对流和超滤作用，清除体内代谢废物（如尿素氮、肌酐）、过多水分及电解质，纠正酸碱平衡紊乱，模拟肾脏的部分生理功能。临床研究显示，规律血液透析可显著延长尿毒症患者生存期，改善生活质量——数据表明，规范透析的患者5年生存率可达60%以上，而未接受透析的尿毒症患者自然病程通常仅数月。

血液透析的核心设备包括透析机、透析器（俗称“人工肾”）和血管通路（如动静脉内瘘、中心静脉导管）。其中，血管通路是透析患者的“生命线”，其功能直接决定透析效率与患者预后；透析器的膜材料（如聚砜膜、高通量膜）则影响毒素清除效果与生物相容性，需根据患者病情选择。

二、透析前的护理准备

在患者首次透析或每次透析开始前，需完成全面的评估与准备，确保治疗安全有效。

1.患者评估与基础准备

病情评估：详细采集生命体征（体温、血压、心率、体重）、意识状态及症状（如水肿、呼吸困难、恶心呕吐），重点监测干体重（透析后达到的理想体重，无水肿且血压稳定）变化——体重增长超过干体重5%时，需调整超滤量，避免透析中低血压。

实验室检查：核对透析前bloodroutine（血常规）、肾功（尿素氮、肌酐）、电解质（血钾、血钙、血磷）及凝血功能（APTT、INR）结果，若血钾＞6.5mmol/L需紧急透析，血红蛋白＜80g/L需考虑输血或促红细胞生成素治疗。

心理护理：首次透析患者常因对治疗的恐惧产生焦虑、抑郁情绪，护理人员需采用通俗语言解释透析过程（如“透析是帮肾脏‘排毒’，过程中不会有明显疼痛”），介绍成功案例，缓解心理压力；对长期透析患者，需关注其情绪波动，鼓励家属参与支持。

2.血管通路护理

血管通路的维护是透析前准备的核心，需根据通路类型采取不同措施：

动静脉内瘘（AVF）：检查内瘘震颤与杂音（用听诊器听连续性杂音，触诊震颤是否均匀），若震颤减弱或消失提示内瘘狭窄，需立即通知医生；避免在内瘘侧肢体测量血压、输液或抽血，透析前用肥皂水清洁皮肤，防止感染。

中心静脉导管（CVC）：观察导管出口处有无红肿、渗液，用0.5%聚维酮碘消毒导管口及周围皮肤，更换无菌敷料（每周2次）；透析前抽回血确认导管通畅，若抽不出回血需用生理盐水轻柔冲洗，禁止暴力推注（防止血栓脱落）。

3.透析设备与药品准备

设备检查：开机后确认透析机各项参数（血流量、透析液流量、温度、超滤率）正常，透析液浓度（如碳酸氢盐透析液）符合医嘱；检查透析器与管路有无破损、气泡，用生理盐水预冲管路（流量100-200ml/min），排尽空气（防止空气栓塞）。

药品准备：根据患者凝血功能准备抗凝剂（如普通肝素、低分子肝素），若患者有出血倾向（如消化道出血），需采用无肝素透析或小剂量肝素；备齐急救药品（肾上腺素、多巴胺、钙剂）与器械（除颤仪、吸痰器），放置于随手可及处。

三、透析过程中的护理要点

透析治疗通常持续4小时，期间需密切监测患者状态，及时处理异常情况。

1.生命体征监测

常规监测：每30-60分钟记录一次血压、心率、呼吸，透析开始后1小时内增加监测频率（因低血压多发生在此时段）；若血压较基础值下降＞20mmHg或收缩压＜90mmHg，需立即报告医生。

特殊指标：观察透析机上的跨膜压（TMP）与静脉压（VP）——TMP突然升高提示透析器堵塞（需冲洗或更换透析器），VP降低提示管路脱落或血流量不足，需及时调整。

2.血流量与超滤量管理

血流量调节：根据血管通路类型设置血流量（内瘘患者通常200-300ml/min，导管患者150-250ml/min），若血流量不足（＜150ml/min），需调整穿刺针位置或检查导管是否打折。

超滤量控制：严格按照医嘱设置超滤量（通常为透析前体重与干体重的差值），避免超滤过快（＞10ml/kg/h）——过快超滤会导致血容量骤降，引发低血压、心律失常等并发症。

3.并发症的早期识别

透析中常见的急性并发症需重点观察：

低血压：表现为头晕、面色苍白、出汗、恶心，多因超滤过多或过快引起，需立即降低血流量、暂停超滤，快速输注生理盐水100-200ml，抬高下肢增加回心血量。

肌肉痉挛：常见于小腿或足部，与超滤过快导致肌肉缺血有关，需减慢超滤速度，静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml缓解症状。

失衡综合征：首次透析或透析间隔过长者易发生，表现为头痛、烦躁、意识模糊（严重时抽搐、昏迷），因毒素清除过快导致脑水肿，需缩短透析时间（首次透析不超过2小时）、降低血流量，静脉滴注甘露醇脱水。

四、常见并发症的预防与处理

血液透析并发症可分为急性（透析中或透析后48小时内）与慢性（长期透析后），需针对性预防与干预。