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扁桃体双切手术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

职业：小学教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咽痛伴发热3年，加重1周。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。

入院诊断：慢性扁桃体炎（双侧）、扁桃体肥大（Ⅲ度）。

手术方式：全麻下行双侧扁桃体切除术（双切术）。

手术时间：2025年10月16日14:00-15:30

术后返回病房时间：2025年10月16日16:00

二、术后护理评估

（一）生理状态评估

生命体征

术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。

疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉咽部疼痛评分为6分（中度疼痛），吞咽时疼痛加剧，偶有耳痛（牵涉痛）。

伤口情况

口腔内可见扁桃体窝白膜覆盖（术后正常表现），无明显渗血，舌体轻度肿胀，张口受限（约两横指）。

吞咽功能

吞咽时疼痛明显，拒绝主动进食，仅少量饮水。

心理状态

患者因咽部疼痛及对伤口愈合的担忧，表现为焦虑、烦躁，频繁询问“伤口会不会出血”“什么时候能正常说话”。

（二）护理问题识别

结合评估结果，确定主要护理问题如下：

急性疼痛：与手术创伤、吞咽动作牵拉伤口有关。

有出血的风险：与手术创面未完全愈合、剧烈咳嗽或吞咽不当有关。