腹水的诊断及护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并顽固性腹水患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、双下肢水肿2年，加重伴尿少1周”入院。患者2年前无明显诱因出现腹胀，伴双下肢可凹性水肿，当地医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予保肝、利尿等治疗后症状缓解。此后症状反复发作，多次住院治疗。1周前患者自觉腹胀明显加重，腹部膨隆，进食后加重，伴尿量减少（约500ml/日），双下肢水肿蔓延至大腿，遂来我院就诊。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神差，慢性肝病面容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部高度膨隆，腹围98cm，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。双下肢重度可凹性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数3.2×10?/L，血红蛋白95g/L，血小板计数58×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）85U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，直接胆红素（DBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，球蛋白（GLB）38g/L，白球比（A/G）0.66。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒，国际标准化比值（INR）1.6。

腹部超声：肝硬化，大量腹水（最深约12cm），脾大。

腹水常规及生化：外观淡黄色透明，李凡他试验阳性，白细胞计数80×10?/L，中性粒细胞比例45%，总蛋白22g/L，腺苷脱氨酶（ADA）15U/L，提示为漏出液，排除自发性腹膜炎。

入院诊断：

乙肝后肝硬化失代偿期

顽固性腹水

低蛋白血症

脾功能亢进

二、护理评估

（一）生理功能评估

体液过多：与门静脉高压致腹水形成、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低有关。患者腹围98cm，双下肢重度水肿，尿量减少。

营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。患者白蛋白仅25g/L，血红蛋白95g/L，存在明显低蛋白血症及轻度贫血。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒、黄疸致皮肤干燥有关。患者消瘦，双下肢水肿明显，皮肤巩膜黄染。

有感染的危险：与机体抵抗力低下、肠道菌群移位、侵入性操作（如腹腔穿刺）有关。患者白细胞计数偏低，肝硬化患者易并发自发性腹膜炎。

有电解质紊乱的危险：与长期利尿、大量放腹水有关。患者长期服用利尿剂，入院后需加强利尿，有发生低钾、低钠等电解质紊乱的风险。

（二）心理社会评估

患者因病情反复发作，多次住院，经济负担较重，对治疗效果信心不足，表现出焦虑、抑郁情绪。担心疾病预后及对家庭造成的影响。

三、护理问题

体液过多：与腹水形成、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量，与消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、黄疸有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我护理知识。

四、护理目标

患者腹水和水肿减轻，腹围缩小，尿量增加。

患者营养状况改善，白蛋白水平有所提高。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：卧床休息，可抬高下肢，有利于静脉回流，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，利于呼吸。

饮食护理：限制钠和水的摄入。一般钠摄入量限制在每天500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。向患者及家属说明限制钠和水的重要性，鼓励其进易消化、清淡、富含维生素的食物。

用药护理：遵医嘱准确使用利尿剂，如螺内酯和呋塞米联合应用，观察药物疗效和不良反应。螺内酯为保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，两者合用可减少电解质紊乱的发生。用药期间监测体重、腹围、出入量及电解质变化。如患者出现乏力、腹胀、心悸、心律失常等症状，应警惕低钾血症或高钾血症的发生，及时报告医生处理。

病情观察：准确记录出入量，测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长情况。一般每日测量腹围1次，每周测量体重2次。同时观察患者有无呼吸困难、心悸等症状，判断腹水和水肿对呼吸、循环的影响。

腹腔穿刺放腹水的护理：

术前护理：向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，消除其紧张情绪，取得配合。测量生命体征、腹围、体重。排空膀胱，防止穿刺时损伤膀胱。

术中护理：协助患者取舒适体位（一般为平卧位或半卧位），穿刺部位常规消毒、铺巾，局部麻醉。穿刺过程中密切观察患者生命体征变化，询问有无不适。放腹水速度不宜过快，每次放腹水一般不超过3000～5000ml，以防腹