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口腔外伤术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日10:00-10:45

查房地点：口腔科病房3床

患者姓名：张明

性别：男

年龄：32岁

住院号：2025012345

诊断：下颌骨骨折（右侧）、下唇裂伤（Ⅲ度）、牙挫伤（右上1、2）

手术日期：2025年12月15日

主查护士：李华（主管护师）

参加人员：王芳（责任护士）、刘敏（实习护士）、张医生（主治医师）、患者及家属

二、患者病情汇报（责任护士王芳）

患者因2025年12月14日骑电动车时不慎摔倒，面部撞击地面，当即出现下唇出血、下颌部疼痛、张口受限，被送至我院急诊。急诊行头颅CT示：右侧下颌骨体部骨折，断端移位；口腔检查见下唇全层裂伤约3cm，创缘不整齐，伴活动性出血；右上1、2牙松动Ⅱ度，牙龈撕裂。急诊予清创缝合下唇裂伤，下颌骨骨折予颌间牵引固定，收入口腔科病房。

12月15日在全麻下行“右侧下颌骨骨折切开复位内固定术+下唇裂伤清创缝合术+牙挫伤固定术”，术中出血约200ml，术后安返病房。术后予头孢呋辛钠抗感染、地塞米松消肿、复方氯己定含漱液口腔护理、营养支持等治疗。

术后第3天（今日）病情：患者神志清，精神可，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。主诉下颌部切口疼痛，VAS评分3分；下唇肿胀明显，张口度约1.5cm；口腔内切口无渗血，牙龈无红肿；颌间牵引固定在位，无松动；右上1、2牙固定良好，无松动加重；饮食为流质，通过吸管进食；二便正常。

三、护理评估（主查护士李华）

（一）生理评估

疼痛：下颌部切口疼痛，VAS评分3分，疼痛性质为钝痛，与张口、吞咽动作相关，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。

肿胀：下唇及面部肿胀，以右侧为甚，皮肤温度正常，无明显淤青。

口腔情况：口腔卫生一般，舌面有薄苔，牙龈无红肿，切口愈合良好，无渗血、渗液；颌间牵引固定带松紧适宜，无压迫皮肤；右上1、2牙固定钢丝无松动。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2。术后3天进食流质，每日摄入约1500kcal，略低于基础代谢需求（约1800kcal）。

排泄：大小便正常，无便秘、尿潴留。

（二）心理社会评估

患者因外伤导致面部畸形、张口受限，担心术后恢复效果及影响外观，存在焦虑情绪。家属对患者关心，能积极配合护理，但对术后康复知识了解不足。

（三）护理问题及措施（术后前3天）

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛：与手术切口、颌间牵引有关

1.评估疼痛程度、性质、诱因；2.指导患者取半卧位，减少头部充血；3.遵医嘱予止痛药；4.转移注意力，如听音乐、聊天

患者疼痛缓解，VAS评分由5分降至3分

有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不良有关

1.遵医嘱予抗生素；2.每日2次口腔护理，用复方氯己定含漱液含漱；3.观察切口有无红肿、渗液；4.指导患者保持口腔清洁

切口无红肿，体温正常，无感染迹象

吞咽困难：与颌间牵引、张口受限有关

1.指导患者用吸管进食流质；2.选择高热量、高蛋白流质饮食；3.观察进食情况，防止误吸

患者能顺利进食流质，无呛咳

焦虑：与担心术后恢复有关

1.耐心解释病情及治疗方案；2.介绍成功案例；3.鼓励家属陪伴支持

患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗

四、护理重点讨论（主查护士引导，全体人员参与）

（一）口腔护理的难点与对策

王芳：患者因颌间牵引固定，张口受限，口腔护理操作难度大，如何保证口腔清洁？

李华：针对张口受限患者，口腔护理可采用以下方法：1.用注射器抽取复方氯己定含漱液，从口角缓慢注入口腔，指导患者含漱后吐出；2.用止血钳夹取棉球，蘸取含漱液，轻柔擦拭牙齿、牙龈、舌面及口腔黏膜；3.每日口腔护理4次，饭后及时清洁；4.观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染。

张医生：补充一点，患者术后3天可开始用软毛牙刷刷牙，但需避免刷及手术切口，刷牙时动作轻柔，防止损伤牙龈。

（二）营养支持的重要性及方法

刘敏：患者目前进食流质，营养摄入不足，如何保证营养需求？

李华：口腔外伤术后患者营养支持非常重要，直接影响切口愈合和身体恢复。可采取以下措施：1.指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素流质，如牛奶、豆浆、肉汤、果汁、蔬菜汁等；2.每日分6-8次进食，每次量约200-300ml；3.必要时予肠内营养制剂，如能全力，补充营养；4.定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。

张医生：患者术后1周可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，但需避免过硬、过烫食物，防止影响骨折愈合。

（三）颌间牵引固定的护理要点

王芳：颌间牵引固定带的松紧度如何判断？患者出现不适时如何处理？

李华：颌间牵引固定带的松紧度以能容纳1指为宜，过松会影响固定效果，过紧会压迫皮肤，