脾切除术后的护理个案.docVIP

脾切除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下约4cm，质硬，移动性浊音阴性。

辅助检查

血常规：白细胞计数2.8×10?/L，血小板计数45×10?/L，血红蛋白92g/L（三系减少）。

腹部CT：提示肝硬化、脾大（脾长径约18cm，厚径约6cm），门静脉主干直径约1.4cm（门静脉高压）。

肝功能：白蛋白32g/L，谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L（轻度异常）。

诊断与治疗

诊断为“肝硬化失代偿期、脾功能亢进、门静脉高压”。经多学科会诊后，于入院第5天在全麻下行腹腔镜下脾切除术+贲门周围血管离断术，手术时长约2.5小时，术中出血约300ml，术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管及导尿管。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉左上腹及肩背部疼痛，评分6分（中度疼痛），疼痛与手术