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盆腔器官脱垂术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，女性，65岁，因“发现阴道肿物脱出3年，加重1月”入院。患者3年前无明显诱因出现阴道肿物脱出，约乒乓球大小，平卧休息后可自行回纳，未予重视。1月前肿物脱出明显增大，约鸡蛋大小，平卧后不能自行回纳，伴腰骶部酸痛、尿频、排尿不尽感，无尿急、尿痛，无阴道流血、流液。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“盆腔器官脱垂（POP-Q分期Ⅲ期）”收入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）术前评估

入院后完善相关检查，妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，子宫体及部分阴道前壁脱出阴道口外，POP-Q分期为Ⅲ期。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等均未见明显异常。胸部X线片未见明显异常。妇科B超：子宫大小正常，内膜厚度约0.5cm，双侧附件区未见明显异常。尿动力学检查：膀胱顺应性正常，未见逼尿肌过度活动，最大尿流率正常，残余尿量约15ml。

（三）手术情况

患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜下子宫全切术+阴道前后壁修补术+骶棘韧带固定术。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置导尿管、腹腔引流管各1根，持续低流量吸氧，心电监护。

（四）术后病情

术后第1天，患者神志清楚，精神状态尚可，诉切口疼痛，VAS评分4分，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，肛门未排气。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约1200ml。腹腔引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

术后第2天，患者诉切口疼痛较前减轻，VAS评分2分，肛门已排气，无腹胀、腹痛。生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约1500ml。腹腔引流管引流液为淡红色血性液体，量约30ml。遵医嘱拔除腹腔引流管。

术后第3天，患者精神状态良好，无明显不适，肛门已排便。生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约1800ml。遵医嘱夹闭导尿管，每2小时开放1次，锻炼膀胱功能。

术后第5天，患者一般情况良好，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液。生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压115/70mmHg。腹部切口愈合良好，无红肿、渗液。导尿管已拔除，患者自行排尿通畅，残余尿量约10ml。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者术后第1天诉切口疼痛，VAS评分4分，经对症处理后疼痛缓解。术后第2天疼痛明显减轻，VAS评分2分。目前患者无明显疼痛。

排尿情况：术后留置导尿管期间，尿液清亮，引流通畅。拔除导尿管后，患者自行排尿通畅，残余尿量正常。

排便情况：术后第2天肛门排气，术后第3天排便，大便成形，无便秘、腹泻。

切口愈合情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结，愈合良好。

生命体征：术后生命体征平稳，无发热、低血压等异常情况。

（二）心理评估

患者因疾病困扰及手术创伤，存在一定的焦虑情绪。术后通过与患者及家属沟通，患者对手术效果及康复过程有了一定的了解，焦虑情绪有所缓解，目前情绪稳定，积极配合治疗和护理。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属对患者关心体贴，能积极配合医护人员进行护理。患者本人有一定的自我保健意识，能主动向医护人员咨询康复相关知识。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察用药效果。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，缓解疼痛。

保持病房安静、整洁，为患者创造良好的休息环境。

（二）有感染的危险：与手术创伤、留置管道有关

护理目标：患者无感染发生，体温正常，切口无红肿、渗液。

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换切口敷料，保持切口敷料干燥、清洁。

保持导尿管通畅，定期更换尿袋，尿道口每日用0.05%聚维酮碘消毒2次。

保持腹腔引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿道的目的。

监测患者体温变化，每日测量4次体温，如有发热及时报告医生。

遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

（三）排尿形态异常：与手术创伤