护理丹毒的个案.docVIP

下肢丹毒合并糖尿病患者的个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：

李XX，男，68岁，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。

主诉：左小腿红肿、疼痛伴发热3天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现左小腿内侧皮肤红肿，边界清晰，局部皮温升高，伴持续性胀痛，行走时加重；次日出现发热，体温最高达38.8℃，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但红肿范围逐渐扩大至膝关节下方。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未规律监测血糖，饮食控制不佳。

入院检查：

体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；

左小腿内侧可见约10cm×8cm红肿区，边界清楚，皮温高，触痛明显，无破溃及脓性分泌物；

实验室检查：白细胞计数13.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86%（正常50-70%），空腹血糖12.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（正常＜6.5%）；

下肢血管超声：左下肢浅静脉轻度曲张，深静脉血流通畅，无血栓形成。

诊断：①左下肢丹毒；②2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

皮肤完整性：左小腿红肿区皮肤张力高，无破损，但存在潜在破溃风险；足部皮肤干燥，趾间有轻度脱屑，未见明显溃疡。

疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（重度疼痛），疼痛影响睡眠及行走。

感染指标：白细胞及中性粒细胞升高，提示存在急性细菌感染；体温升高导致全身不适。

血糖控制：空腹血糖及HbA1c显著升高，提示长期血糖控制不佳，是丹毒发病及愈合延迟的重要诱因。

（二）心理社会评估

患者因突发下肢肿痛、发热感到焦虑，担心“腿会不会烂掉”；同时对糖尿病管理的重要性认识不足，存在“吃药就行，不用控制饮食”的错误认知；家属对患者的饮食监督不到位，支持力度有待加强。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

皮肤完整性受损风险：与丹毒导致皮肤红肿、张力增高及糖尿病皮肤营养障碍有关。

急性疼痛：与局部炎症刺激神经末梢有关。

体温过高：与细菌感染释放致热原有关。

血糖控制不佳：与药物依从性差、饮食管理不当有关。

知识缺乏：缺乏丹毒护理及糖尿病自我管理的相关知识。

（二）护理目标

患者左下肢红肿消退，皮肤无破溃，疼痛评分降至≤3分。

体温恢复正常（＜37.5℃），白细胞及中性粒细胞计数恢复正常。

空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L。

患者及家属掌握丹毒护理、糖尿病饮食及足部护理的知识。

四、护理措施

（一）局部皮肤护理：控制炎症，保护皮肤完整性

患肢抬高与制动：指导患者卧床休息时将左下肢抬高15°-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻局部水肿及疼痛；避免长时间站立或行走，必要时使用轮椅辅助活动。

湿敷与保护：遵医嘱予50%硫酸镁溶液冷湿敷（每次20-30分钟，每日3次），利用镁离子的渗透作用减轻组织水肿；湿敷后涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖，避免摩擦刺激；禁止搔抓或热敷红肿部位，防止皮肤破溃或炎症扩散。

皮肤观察：每日观察红肿范围、皮温、颜色及有无破溃，记录变化情况。如发现红肿边界扩大、出现水疱或破溃，立即报告医生。

（二）疼痛管理：缓解不适，提高舒适度

药物止痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），或必要时肌注复方氨林巴比妥注射液；用药后30分钟评估疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道刺激）。

非药物干预：通过听轻音乐、深呼吸训练转移注意力；指导患者采用“放松疗法”（如渐进性肌肉松弛），每日2次，每次15分钟，辅助缓解疼痛。

（三）感染控制：降低体温，消除炎症

体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势；当体温＞38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭腋窝、腹股沟等大血管处），或遵医嘱予对乙酰氨基酚退热，避免使用阿司匹林（可能增加出血风险）。

抗生素应用：遵医嘱予青霉素钠480万U静脉滴注（每8小时1次），用药前严格核对过敏史（患者无青霉素过敏史）；观察输液部位有无红肿、疼痛，确保药物匀速滴入；用药后监测白细胞计数及体温变化，评估疗效。

口腔与皮肤清洁：发热时鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），保持口腔湿润；出汗后及时更换衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防继发感染。

（四）血糖管理：纠正代谢紊乱，促进愈合

药物调整：遵医嘱将口服降糖药改为胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射），每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。例如，患者入院第3天空腹血糖9.2mmol/L，遵医嘱将早胰岛素剂量增加至14U，3天后空腹血糖降至7.5mmol/L。

饮食指导：

计算每日总热量：按25k