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直肠黏膜术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复便血伴排便不尽感2年，加重1月”入院。患者2年前无明显诱因出现便血，色鲜红，量不多，伴排便不尽感，未予重视。1月前上述症状加重，便血次数增多，每日1-2次，量约5-10ml，伴肛门坠胀感，遂至我院就诊。肠镜检查示：直肠距肛门5-10cm处可见一约2.5×3.0cm大小的黏膜隆起，表面充血、糜烂，活检病理提示为直肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

手术情况：患者于2025年12月15日在全麻下行经肛门直肠黏膜切除术（TEM）。手术过程顺利，切除标本大小约3.0×3.5cm，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，留置导尿管一根，引流尿液清亮，量约300ml。

术后诊断：直肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变（TEM术后）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。目前（术后第3天）生命体征平稳，体温波动在36.5-37.2℃之间。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时患者主诉肛门坠胀感及轻微疼痛，评分为3分，给予双氯芬酸钠栓50mg纳肛后缓解。目前患者偶感肛门坠胀，疼痛评分为1-2分，可耐受。

伤口及引流情况：

腹部切口：无腹部切口。

肛门情况：肛门敷料干燥，无渗血、渗液。指检未触及明显肿块，肛门括约肌收缩力