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开颅手术后脑积水病人护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛伴右侧肢体无力2小时

现病史：患者于2025年10月15日晨起时突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，无法站立行走，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，破入脑室系统，脑室系统扩张，考虑急性梗阻性脑积水。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

入院诊断：

左侧基底节区脑出血

梗阻性脑积水

高血压病3级（极高危）

二、治疗经过

急诊处理：患者入院后立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通路，快速静脉滴注甘露醇125ml脱水降颅压。急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，结果回报大致正常。

手术治疗：神经外科会诊后，考虑患者脑出血破入脑室系统，导致急性梗阻性脑积水，有手术指征。于入院当日下午在全麻下行左侧脑内血肿清除术+脑室外引流术。手术过程顺利，术后安返神经外科监护室。

术后治疗：术后给予心电监护、吸氧、脱水降颅压（甘露醇、呋塞米交替使用）、预防感染（头孢曲松钠）、营养神经（甲钴胺、神经节苷脂）、抑酸护胃（奥美拉唑）、维持水电解质平衡等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

健康史评估：详细询问患者既往高血压病史、用药情况、此次发病的诱因、症状及持续时间等。

身体状况评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

意识状态：神志清楚，精神差，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

神经系统体征：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

心理社会评估：患者及家属对疾病的认知程度较低，担心手术风险及预后，存在焦虑、恐惧心理。

（二）术后护理评估

生命体征评估：术后返回监护室时，体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

意识状态评估：神志呈嗜睡状态，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。

神经系统体征评估：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

伤口及引流管评估：

头部伤口：敷料清洁干燥，无渗血渗液。

脑室外引流管：引流管通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml/h。引流管高度高于外耳道平面10-15cm。

心理社会评估：患者术后处于嗜睡状态，无法进行有效沟通。家属对患者的病情及预后仍存在担忧。

四、护理问题

急性颅内压增高：与脑出血、脑积水有关。

意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、吞咽困难有关。

焦虑/恐惧：与担心手术风险及预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复训练知识。

五、护理措施

（一）术前护理措施

病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动情况，每30分钟记录1次。如发现患者意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高表现，及时报告医生处理。

体位护理：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。给予吸氧，氧流量2-3L/min。

饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。

心理护理：关心、安慰患者及家属，向其讲解疾病的相关知识、手术的必要性及安全性，缓解其焦虑、恐惧心理。

（二）术后护理措施

病情观察：

意识状态：每15-30分钟观察1次患者的意识状态，记录GCS评分。如发现患者意识障碍加重，及时报告医生。

瞳孔变化：观察患者的瞳孔大小、形状及对光反射，每30分钟记录1次。如发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝形成，立即报告医生处理。

生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次。如发现体温升高，及时查找原因，给予物理降温或药物降温；如发现血压升高、脉搏减慢，提示颅内压增高，及时报告医生处理。

肢体活动情况：观察患者的肢体活动情况，每小时记录1次。如发现肢体活动障碍加重，及时报告医生。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

呼吸道护理：

保持呼吸道通畅：及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。

吸氧：给予吸氧，氧流量2-3L/min，维持血