脑震荡的护理诊断个案.docVIP

脑震荡患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者王某，男性，32岁，因“车祸后头痛、头晕伴短暂意识丧失1小时”入院。患者于1小时前骑电动车时与汽车相撞，头部着地，当即出现意识丧失，持续约3-5分钟后自行清醒，醒后对受伤经过不能回忆，感头痛、头晕明显，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无肢体抽搐、大小便失禁。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻道无异常分泌物，颈软无抵抗，心肺腹未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示颅内未见明显出血灶，颅骨未见骨折。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均正常。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者为年轻男性，此次因车祸导致头部外伤，受伤机制明确。既往身体健康，无特殊疾病史，为护理提供了较好的基础条件。但患者受伤后出现短暂意识丧失和逆行性遗忘，提示脑震荡的可能性大。

（二）身体评估

神经系统症状：患者神志清楚，但精神状态较差，头痛、头晕症状明显，这是脑震荡患者常见的症状。恶心、呕吐可能与颅内压轻微升高或前庭功能受刺激有关。

生命体征：生命体征平稳，说明目前没有严重的颅内损伤导致的生命体征紊乱。

其他系统：心肺腹