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眼白褶皱术后护理查房

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025120108

入院时间：2025年12月1日

手术时间：2025年12月5日

诊断：双眼结膜松弛症（眼白褶皱），双眼老年性白内障（轻度）

手术方式：双眼结膜松弛矫正术（结膜切除术+羊膜移植术）

简要病史：患者因“双眼异物感、干涩伴视物模糊1年余”入院。1年前无明显诱因出现双眼异物感，伴干涩、流泪，晨起时症状加重，偶有视物模糊，休息后无明显缓解。曾在外院诊断为“干眼症”，予人工泪液滴眼治疗，效果不佳。入院后完善相关检查，裂隙灯显微镜检查示双眼球结膜松弛，下睑缘上方可见明显结膜褶皱，部分遮挡泪小点；泪液分泌试验（SchirmerI试验）示双眼5mm/5min（正常＞10mm/5min）；泪膜破裂时间（BUT）示双眼3秒（正常＞10秒）。眼部B超及眼底检查未见明显异常。诊断为双眼结膜松弛症，双眼老年性白内障（轻度）。于2025年12月5日在局部麻醉下行双眼结膜松弛矫正术，术中切除松弛结膜组织约3mm×5mm，并行羊膜移植覆盖创面，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

眼部症状

主诉：双眼轻度疼痛、异物感，伴畏光、流泪，右眼症状较左眼明显。

体征：双眼眼睑轻度肿胀，结膜充血（++），球结膜创面覆盖羊膜，羊膜在位，无明显渗出及出血；角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

全身状况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制良好；否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

饮食与睡眠：术后进食流质饮食，食欲尚可；因眼部不适，睡眠质量稍差，夜间易醒。

排泄：大小便正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术效果存在一定担忧，担心术后视力恢复不佳或出现并发症，情绪略显焦虑。

社会支持：家属陪伴在旁，能给予情感支持；患者为退休教师，医保覆盖手术费用，经济压力较小。

（三）护理问题

疼痛：与手术创伤及眼部炎症反应有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

有感染的风险：与手术创面暴露、眼部卫生不良有关。

知识缺乏：缺乏术后眼部护理及康复知识。

睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、畏光等不适有关。

三、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施

遵医嘱予双氯芬酸钠滴眼液（qid）滴眼，缓解眼部炎症及疼痛；必要时口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，prn）。

指导患者采取半坐卧位，减少眼部充血，减轻疼痛；避免低头、用力咳嗽等增加眼部压力的动作。

营造安静舒适的病房环境，拉上窗帘减少光线刺激，避免噪音干扰。

效果评价

术后第1天，患者主诉眼部疼痛评分由术后6分（数字评分法）降至3分；术后第3天，疼痛基本缓解，偶有异物感。

（二）心理护理

措施

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释手术的目的、过程及术后恢复情况，告知羊膜移植术可促进创面愈合、减少瘢痕形成，增强患者信心。

向患者展示同类手术成功案例的图片或视频（经患者同意），分享其他患者的康复经验，缓解其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，分散其对眼部不适的注意力。

效果评价

术后第2天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问术后护理注意事项；术后第3天，情绪稳定，积极配合治疗。

（三）感染预防护理

措施

严格执行无菌操作，滴眼药前洗手，避免手接触眼部；指导患者及家属保持眼部清洁，勿用手揉眼，避免污水进入眼内。

遵医嘱予妥布霉素地塞米松滴眼液（qid）滴眼，预防感染及减轻炎症反应；每日观察创面情况，如羊膜是否在位、有无渗出、结膜充血是否减轻等。

保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。

效果评价

术后第3天，双眼结膜充血较前减轻（+），羊膜在位，无渗出及脓性分泌物，未发生感染。

（四）健康指导

措施

眼部护理：指导患者正确滴眼药水的方法（洗净双手→头后仰→拉开下眼睑→将药液滴入下穹窿部→闭眼3-5分钟→按压泪囊区2分钟）；告知患者术后1周内避免眼部进水，洗脸时用湿毛巾擦拭面部，勿触及眼部。

饮食指导：鼓励患者进食富含维生素A、C及蛋白质的食物（如胡萝卜、橙子、鸡蛋、牛奶等），促进创面愈合；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜等），戒烟戒酒。

活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及低头动作（如看书、看手机时间过长）；外出时佩戴防护眼镜，避免风沙、灰尘刺激眼部。

用药指导：详细告知患者术后用药种类、剂量、用法及注意事项，如双氯芬酸钠滴眼液需连续使用1周，妥布霉素地塞米松滴眼液需逐渐减量（术后1周qid→术后2周bid→术后3周qd），避免突