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颅脑损伤术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，住院号：202512001，诊断：重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿），手术方式：右侧额颞叶开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术日期：2025年12月20日，查房日期：2025年12月25日。

简要病史：

患者于2025年12月20日因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。入院时GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿（量约60ml），中线结构向左偏移约1.5cm。急诊行开颅手术，术后转入ICU监护治疗。目前术后第5天，意识状态为嗜睡（GCS评分10分，E3V3M4），生命体征趋于稳定，但仍需密切观察病情变化。

二、护理评估

（一）生命体征监测

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热，持续物理降温中）。

脉搏：92次/分（稍快，与应激状态及低热相关）。

呼吸：20次/分（平稳，自主呼吸，血氧饱和度98%）。

血压：135/85mmHg（控制在正常范围，避免血压过高加重脑水肿）。

（二）意识与瞳孔观察

意识状态：嗜睡，可唤醒，能简单回答问题（如“姓名”“哪里不舒服”），但回答后迅速入睡。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏（较术后第1天明显改善）。

（三）神经系统功能评估

肢体活动：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级（右侧肌力较术前提升1级，左侧基本正常）。

病理征：右侧巴氏征阳性（仍存在，提示锥体束损伤未完全恢复）。

脑膜刺激征：阴性（排除颅内感染或蛛网膜下腔出血加重）。

（四）伤口与引流情况

手术切口：右侧额颞部切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿（每日换药1次，严格无菌操作）。

引流管：术后留置硬膜外引流管，于术后第3天拔除（引流液量逐渐减少，颜色由暗红色转为淡红色）。目前无留置引流管，需观察有无颅内压增高表现。

（五）并发症风险评估

并发症类型

风险等级

评估依据

颅内压增高

中风险

术后脑水肿高峰期（术后3-7天），意识尚未完全清醒，需警惕颅内压升高。

肺部感染

高风险

长期卧床、意识障碍导致咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，目前已有低热表现。

压疮

中风险

右侧肢体活动障碍，需定时翻身，目前皮肤完整，无发红或破损。

深静脉血栓

中风险

卧床期间下肢活动减少，血液流速减慢，已预防性使用弹力袜。

三、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：颅内压增高

护理问题：与术后脑水肿、颅内血肿残留或再出血有关。

护理措施：

体位管理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或受压，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

控制液体入量：严格遵医嘱控制输液速度（≤40滴/分），每日液体入量控制在1500-2000ml（根据尿量、血压调整），避免加重脑水肿。

药物干预：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇（125ml，每8小时1次），快速滴注（30分钟内滴完），观察尿量及电解质变化（如有无低钾血症）。

病情观察：每30分钟观察意识、瞳孔及生命体征，若出现意识模糊加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢（库欣反应），立即报告医生并做好抢救准备。

（二）清理呼吸道无效

护理问题：与意识障碍、咳嗽反射减弱、长期卧床有关。

护理措施：

气道湿化：持续氧气吸入（2L/min），配合使用加温加湿装置，保持气道湿润，防止痰液干结。

翻身拍背：每2小时翻身1次，翻身时配合拍背（由下向上、由外向内），促进痰液松动。

吸痰护理：当患者出现咳嗽、呼吸急促或血氧饱和度下降时，及时吸痰（严格无菌操作，吸痰时间≤15秒/次）。目前痰液呈白色黏痰，量中等，每日吸痰3-4次。

呼吸功能训练：在患者清醒时，指导其进行深呼吸训练（如“慢慢吸气，使腹部鼓起，再慢慢呼气”），每日3次，每次5分钟，增强呼吸肌力量。

（三）躯体活动障碍

护理问题：与右侧肢体肌力下降、神经损伤有关。

护理措施：

肢体功能锻炼：

被动锻炼：每日协助患者进行右侧肢体关节活动（如肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节旋转、踝关节背伸），每个关节活动10-15次，避免关节僵硬。

主动锻炼：鼓励患者在清醒时主动活动左侧肢体，同时辅助右侧肢体进行主动运动（如握力训练、抬腿训练），逐渐提升肌力。

体位摆放：保持右侧肢体功能位（如肩关节外展30°、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°），防止足下垂（使用足托固定踝关节）。

（四）体温过高

护理问题：与术后吸收热、潜在感染有关。

护理措施：

物理降温：使用冰袋（包裹毛巾）放置于额头、颈部、腋窝等大血管处，每30分钟更换部位，避免冻伤。

水分补充：鼓励患者多饮水（每日1500ml以上），或通过静脉补液补充水分，防止脱水。

感染监测：每日监测血常规（白细胞计数11.2×10?/L，中性