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一例2型糖尿病伴糖尿病足患者的诊断依据与个案护理报告

一、病例基本资料

患者姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：发现血糖升高10年，右足破溃伴疼痛1周

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片；否认冠心病、脑血管病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约10支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml；饮食不规律，偏好高脂、高糖食物。

二、诊断依据

（一）2型糖尿病诊断依据

症状表现：患者存在典型的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），近10年体重下降约15kg。

实验室检查：

空腹血糖：12.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。

餐后2小时血糖：18.5mmol/L（正常范围7.8mmol/L）。

糖化血红蛋白（HbA1c）：9.2%（正常范围4%-6%），提示近3个月血糖控制不佳。

临床病史：患者糖尿病病史明确，长期未规律监测血糖及调整治疗方案。

（二）糖尿病足诊断依据

局部症状：右足第1趾内侧可见一约2cm×3cm的溃疡，创面基底呈灰白色，有脓性分泌物，周围皮肤红肿、皮温升高，触痛明显。

足部检查：

神经病变检查：双足触觉、痛觉、温度觉减退，10g尼龙丝试验阳性，提示存在周围神经病变。

血管病变检查：右足背动脉搏动减弱，踝肱指数（ABI）为0.6（正常范围0.9-1.3），提示下肢动脉供血不足。

影像学检查：足部X线片未见明显骨质破坏，但提示软组织肿胀。

三、护理评估

（一）生理评估

血糖控制情况：入院时空腹血糖12.8mmol/L，餐后血糖波动在15-20mmol/L，血糖控制极差。

足部溃疡情况：创面感染严重，每日换药可见大量脓性分泌物，患者自述疼痛评分（NRS）为7分（中度疼痛）。

营养状况：患者BMI为21.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），但血清白蛋白为32g/L（正常范围35-50g/L），提示存在轻度营养不良。

并发症情况：患者合并高血压，血压波动在150-160/90-100mmHg；心电图提示心肌缺血改变，考虑可能存在糖尿病性心脏病。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因足部疼痛、担心截肢风险，出现焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差。

家庭支持：患者子女均在外地工作，主要由老伴照顾，经济条件一般，对糖尿病足的护理知识缺乏了解。

疾病认知：患者对糖尿病的危害认识不足，未规律服药及控制饮食，存在不良生活习惯（吸烟、饮酒）。

四、护理问题

血糖控制不佳：与患者未规律监测血糖、饮食控制不当、药物治疗方案不合理有关。

足部感染与溃疡愈合延迟：与局部血液循环障碍、神经病变、创面护理不当有关。

疼痛：与足部溃疡感染、炎症刺激有关。

焦虑与抑郁：与担心疾病预后、疼痛不适有关。

知识缺乏：与患者及家属对糖尿病足的预防、护理知识了解不足有关。

五、护理目标

血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，HbA1c降至7%以下。

足部护理：创面感染得到控制，溃疡逐渐愈合，避免截肢。

疼痛管理：疼痛评分降至3分以下，患者睡眠质量改善。

心理状态：患者焦虑、抑郁情绪缓解，能够积极配合治疗。

知识掌握：患者及家属掌握糖尿病足的预防、护理知识及自我管理技能。

六、护理措施

（一）血糖管理

饮食护理：

制定个体化饮食方案，每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。

指导患者选择低GI（血糖生成指数）食物，如全麦面包、燕麦、蔬菜等，避免高糖、高脂食物。

定时定量进餐，每日三餐，加餐1-2次，避免暴饮暴食。

运动护理：

根据患者身体状况，制定轻度有氧运动计划，如散步、太极拳等，每次30分钟，每周5次。

运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。

运动时注意足部保护，穿宽松、舒适的鞋袜，避免足部受伤。

药物护理：

遵医嘱给予胰岛素治疗，初始剂量为餐前短效胰岛素6U，睡前长效胰岛素10U，根据血糖监测结果调整剂量。

指导患者正确注射胰岛素，包括注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌）、注射方法及注意事项。

监测血糖变化，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，及时记录并反馈给医生。

（二）足部溃疡护理

创面处理：

每日用生理盐水清洁创面，去除坏死组织及脓性分泌物，根据创面情况选择合适的敷料（如银离子敷料、水胶体敷料）。

创面感染严重时，遵医嘱局部使用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏。

保持创面干燥，避免受压，必要时使用支具或垫枕抬高患肢，促进血液循环。

感染控制：

遵医嘱静脉输注抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠），根据细菌培养及药敏试验结果调整用药。

监测体温、白细胞计数等感染指标，观察创面分泌物的颜色、气味及量的变化。

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