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心外科手术后监护室护理个案

一、病例基本情况

患者男性，58岁，因“活动后胸闷气促5年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院诊断为“主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全，心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。完善术前检查后，于入院第5天在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、术后监护室护理过程

（一）循环系统监护

血流动力学监测

持续监测有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）及心输出量（CO）。术后早期，患者ABP波动在90-110/60-75mmHg，CVP维持在8-12cmH?O，PAWP为12-15mmHg，CO为4.5-5.5L/min，提示循环功能基本稳定。

密切观察心率（HR）及心律变化，术后患者HR维持在80-100次/分，心电图示窦性心律，偶发房性早搏，给予胺碘酮静脉泵入后早搏消失。

血管活性药物管理

术后遵医嘱使用多巴胺（5-8μg/kg/min）、硝酸甘油（0.5-1μg/kg/min）等血管活性药物，通过微量泵精确控制输注速度。每15-30分钟记录药物剂量及患者生命体征变化，根据血压、心率及心功能调整药物用量。

妥善固定输液管路，防止脱出或打折，确保药物持续、稳定输入。

（二）呼吸系统监护

机械通气管理

术后患者带气管插管返回监护室，接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数设置为潮气量（VT）6-8ml/kg，呼吸频率（RR）12-16次/分，吸入氧浓度（FiO?）40%-50%，呼气末正压（PEEP）5-8cmH?O。

每小时监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。术后2小时血气分析示pH7.38，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg，提示氧合及通气功能良好。

呼吸道管理

每2小时进行一次肺部听诊，评估呼吸音情况。定时翻身、拍背，促进痰液排出。

严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管路及湿化器，保持呼吸道通畅。术后第2天，患者自主呼吸恢复良好，成功拔除气管插管，改为面罩吸氧（5L/min）。

（三）神经系统监护

意识状态评估

术后持续监测患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分（GCS）评估，患者GCS评分维持在15分，意识清醒，能正确回答问题。

瞳孔及神经反射监测

每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，患者瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

评估四肢肌力及肌张力，患者四肢活动自如，肌力正常。

（四）肾功能监护

尿量监测

术后留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时出入量。患者术后尿量维持在1-2ml/kg/h，尿液颜色清亮，提示肾功能正常。

肾功能指标监测

每日监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等肾功能指标，术后第1天Scr85μmol/L，BUN5.6mmol/L，均在正常范围内。

（五）体温管理

体温监测

术后持续监测患者体温，采用肛温或鼻咽温监测，患者体温维持在36.5-37.5℃。

体温异常处理

若患者出现体温升高（38.5℃），给予物理降温（如冰袋冷敷、温水擦浴）或药物降温（如布洛芬混悬液），并及时查找发热原因，如感染、输血反应等。

（六）伤口及引流管护理

伤口护理

密切观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料后渗液停止。

引流管护理

妥善固定心包、纵隔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压或脱出。每小时记录引流液的颜色、性质及量。术后24小时内引流液量约300ml，颜色为淡红色，逐渐减少。术后第3天，引流液量50ml/d，给予拔除引流管。

（七）疼痛管理

疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后患者NRS评分维持在3-4分，属于轻度疼痛。

疼痛干预

遵医嘱给予静脉镇痛泵（芬太尼+氟哌利多）持续镇痛，根据患者疼痛评分调整镇痛药物剂量。同时，通过调整体位、分散注意力等非药物方法缓解患者疼痛。

（八）心理护理

沟通与支持

术后患者因环境陌生、身体不适等原因易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与患者沟通，耐心解释病情及治疗护理措施，给予心理支持和安慰。

鼓励患者表达内心感受，及时解答患者疑问，增强患者治疗信心。

环境管理

保持监护室环境安静、整洁，减少不必要的刺激。合理安排治疗护理时间，保证患者充足休息。

三、护理观察要点

生命体征变化

密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生处理。

器官功能指标监测

定期监测血常规、生化指标、凝血功能等，及时发现器官功能异常。如术后患者血红蛋白（Hb）由术前120g/L降至术后第1天90g/L，给予输注红细胞悬液2U后Hb升至105g/L。

并发症观察

密切观察有无出血、