脊髓炎患者护理个案.docVIP

急性横贯性脊髓炎患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：35岁

职业：公司职员

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发双下肢无力伴尿潴留2天。

现病史：

患者于2天前无明显诱因出现双下肢麻木、无力，行走困难，逐渐加重至无法站立，同时伴有排尿困难，无法自主排尿。发病前1周曾有上呼吸道感染史，未予特殊治疗。患者否认外伤、发热、头痛、意识障碍等症状。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史。

否认手术史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统检查：

感觉平面：T10水平以下痛觉、温度觉减退，触觉存在。

运动功能：双下肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失，病理征未引出。

括约肌功能：尿潴留，膀胱充盈明显，导尿后引出尿液约800ml。

其他检查：心肺腹未见明显异常。

辅助检查：

腰椎穿刺：脑脊液压力正常，白细胞计数轻度升高（15×10^6/L），蛋白定量轻度升高（0.65g/L），糖和氯化物正常。

脊髓MRI：T2加权像显示T8-T10节段脊髓增粗，脊髓内可见斑片状高信号影，提示急性脊髓炎。

血常规、生化、凝血功能：未见明显异常。

诊断：

急性横贯性脊髓炎（T8-T10节段）。

治疗方案：

药物治疗：

大剂量甲泼尼龙冲击治疗（1g/d，连续3天），随后改为口服泼尼松（60mg/d），逐渐减量。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗（0.4g/kg/d，连续5天）。

营养神经药物（甲钴胺、维生素B1）。

预防感染（抗生素）、预防深静脉血栓（低分子肝素）。

康复治疗：

早期进行被动关节活动、按摩、针灸等，预防肌肉萎缩和关节挛缩。

待病情稳定后，逐步进行主动训练、站立训练、步行训练等。

对症支持治疗：

留置导尿管，定期膀胱冲洗，预防泌尿系统感染。

加强营养支持，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：双下肢完全瘫痪，肌力0级，无法自主活动。

感觉功能：T10水平以下感觉减退，对疼痛、温度等刺激不敏感。

括约肌功能：尿潴留，需留置导尿管；大便失禁或便秘，需人工辅助排便。

营养状况：患者因活动受限、食欲减退，存在营养不良风险。

皮肤状况：长期卧床，易发生压疮，需密切观察皮肤情况。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发瘫痪，对疾病预后担忧，出现焦虑、抑郁情绪。

社会支持：患者家属关心支持，但缺乏疾病相关知识，对护理工作存在一定困难。

经济状况：患者为公司职员，有医疗保险，经济压力相对较小，但长期康复治疗仍需一定费用。

（三）护理问题

躯体移动障碍：与脊髓病变导致双下肢瘫痪有关。

感知觉紊乱：与脊髓病变导致感觉减退有关。

排尿异常：与脊髓病变导致尿潴留有关。

排便异常：与脊髓病变导致大便失禁或便秘有关。

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、感觉减退有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后担忧有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识和康复护理知识有关。

三、护理计划与实施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：

保持患者肢体功能位，双下肢外展中立位，防止足下垂。

每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

翻身时注意观察皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处，发现异常及时处理。

被动运动与按摩：

每日进行2-3次被动关节活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5分钟，防止关节挛缩。

进行肢体按摩，促进血液循环，预防肌肉萎缩。按摩时从远心端向近心端进行，力度适中，避免过度用力。

康复训练指导：

待病情稳定后，协助患者进行主动训练，如床上翻身、坐起、转移等。

指导患者进行肌肉等长收缩训练，增强肌肉力量。

逐步进行站立训练、步行训练等，使用辅助器具（如助行器、轮椅）时，确保患者安全。

（二）感知觉紊乱的护理

安全防护：

保持病房环境安全，物品放置有序，避免患者碰撞受伤。

患者下床活动时，需有人陪伴，防止跌倒。

注意保暖，避免患者因感觉减退而发生烫伤或冻伤。

感觉刺激训练：

每日进行感觉刺激训练，如用冷、热毛巾交替擦拭患者皮肤，用不同质地的物品（如毛巾、毛刷）刺激患者皮肤，促进感觉恢复。

指导患者进行自我感觉训练，如用手触摸物体，辨别物体的形状、大小、质地等。

（三）排尿异常的护理

留置导尿管护理：

妥善固定导尿管，避免扭曲、受压，保持引流通畅。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止泌尿系统感染。

定期更换导尿管和引流袋，一般导尿管每周更换1次，引流袋每日更换1次。

观察尿液颜色、性状、量等，如有异常及时报告医生。

膀胱功能训练：

待病情稳定后，开始进行膀胱功能训练。夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，或根据